Rehabilitation zuerst
Bei multidirektionaler Instabilität stehen aktive Zentrierung, Rotatorenmanschette und Schulterblattkontrolle im Vordergrund.
Schulterinstabilität · Labrum · Return to Sport
Schulterinstabilität: Behandlung, Operation und Zweitmeinung
Eine Schulter, die wiederholt auskugelt, teilweise herausgleitet oder sich in bestimmten Positionen deutlich unsicher anfühlt, sollte nicht allein nach einem einzelnen MRT-Befund beurteilt werden. Entscheidend ist, welche Form der Instabilität vorliegt, welche Strukturen verletzt sind, wie groß ein möglicher Knochenverlust ist und welche Anforderungen Alltag und Sport an die Schulter stellen.
Eine Schulterinstabilität bedeutet nicht automatisch, dass operiert werden muss. Bei atraumatischer oder multidirektionaler Instabilität ist eine gezielte Rehabilitation häufig die wichtigste Behandlung. Nach einer traumatischen Luxation kann dagegen insbesondere bei jungen, sportlich aktiven Menschen ein deutlich erhöhtes Wiederholungsrisiko bestehen. Wiederholte Luxationen können Labrum, Kapsel und Knochen zusätzlich schädigen [1], [2].
In unserer Privatsprechstunde in München wird deshalb nicht nur gefragt, ob eine Operation möglich ist, sondern welche Behandlung für den konkreten Befund medizinisch sinnvoll ist.
Autor und medizinisch verantwortlichPD Dr. med. Daniel P. BertholdFacharzt für Orthopädie und UnfallchirurgieInhaltlich aktualisiert am
Das Wichtigste in Kürze
Die Therapie folgt der Ursache, Funktion und Ihrem Ziel.
- Nicht jede instabile oder sehr bewegliche Schulter muss operiert werden. Entscheidend sind Instabilitätsrichtung, Beschwerden, strukturelle Schäden und persönliches Rezidivrisiko.
- Nach einer traumatischen vorderen Schulterluxation sind Alter, Kontakt- oder Kollisionssport, Apprehension, Labrumverletzung sowie Glenoid- und Hill-Sachs-Knochenverlust zentrale Entscheidungskriterien [1], [2].
- Wiederholte Luxationen können zusätzlichen Knochenverlust verursachen. Dadurch kann aus einer zunächst mit Weichteilrekonstruktion behandelbaren Situation eine komplexere knöcherne Rekonstruktion werden [12].
- Bankart, Remplissage und Latarjet sind keine austauschbaren Standardoperationen. Die Wahl hängt unter anderem vom Glenoidverlust und vom On-track-/Off-track-Status einer Hill-Sachs-Läsion ab [10], [11].
- Bei multidirektionaler oder atraumatischer Instabilität steht in der Regel eine längerfristige, gezielte Rehabilitation an erster Stelle [6], [8].
- PRP, Hyaluronsäure oder Zellverfahren können eine mechanisch instabile Schulter nicht zuverlässig stabilisieren. Sie können bei Begleitproblemen diskutiert werden, ersetzen aber weder eine indizierte Stabilisation noch eine qualifizierte Rehabilitation [27]–[31].
Medizinisch unterscheiden
Instabilitätsrichtung, Knochenverlust und Belastungsziel bestimmen den Weg.
Persönliches Rezidivrisiko
Alter, Sport, Apprehension und Zahl der Ereignisse verändern die Abwägung nach einer Luxation.
On-track oder Off-track
Glenoidverlust und Hill-Sachs-Läsion entscheiden mit, ob Bankart, Remplissage oder ein Knochenblock plausibel ist.
Schulterinstabilitäts-Check
Rehabilitation, Bildgebung oder Stabilisations-OP genauer prüfen?
Der Check verbindet Instabilitätsereignis, strukturellen Befund, bisherige Rehabilitation und Belastungsziel. Der Check stellt keine Diagnose. Antworten werden weder gespeichert noch übertragen.
Frage 01 / 04
Kapitel 01
Kurz erklärt: Was ist eine Schulterinstabilität?
Eine Schulterinstabilität bedeutet, dass der Oberarmkopf nicht zuverlässig in der Gelenkpfanne zentriert bleibt. Das kann als vollständige Luxation, als Subluxation oder als ausgeprägtes Unsicherheits- beziehungsweise Apprehensionsgefühl auftreten.
Die Schulter ist besonders beweglich, weil die Gelenkpfanne im Verhältnis zum Oberarmkopf relativ flach ist. Die Stabilität entsteht daher nicht allein durch Knochen, sondern durch das Zusammenspiel von Labrum, Gelenkkapsel, Bändern, Rotatorenmanschette, Schulterblattmuskulatur und der knöchernen Form von Glenoid und Oberarmkopf [1], [2].
Wichtig ist die Unterscheidung zwischen Laxität und Instabilität: Eine sehr bewegliche Schulter kann vollkommen beschwerdefrei sein. Erst wenn Schmerzen, Unsicherheit, Apprehension, Subluxationen oder echte Luxationen auftreten, wird die erhöhte Beweglichkeit klinisch relevant [6].
Kapitel 02
Welche Formen der Schulterinstabilität gibt es?
Traumatische vordere Schulterinstabilität
Die häufigste relevante Form ist die traumatische Instabilität nach vorne. Der Oberarmkopf verlässt die Gelenkpfanne typischerweise nach ventral. Dabei können mehrere typische Verletzungen entstehen:
- Bankart-Läsion: Ablösung des vorderen unteren Labrums vom Glenoidrand,
- knöcherne Bankart-Läsion: zusätzlicher knöcherner Defekt am vorderen Glenoidrand,
- Hill-Sachs-Läsion: Impressionsdefekt am Oberarmkopf,
- weitere Kapsel- oder Bandverletzungen.
Wiederholte Luxationen können die ursprünglichen Schäden vergrößern und zusätzlichen Glenoidknochenverlust verursachen [2], [3].
Hintere Schulterinstabilität
Eine hintere Instabilität ist seltener und kann leichter übersehen werden. Beschwerden treten typischerweise bei nach hinten gerichteter Belastung, axialem Druck, Kontaktbelastung oder in bestimmten Wurf- und Kraftsportpositionen auf. Ursache können ein Trauma, wiederholte Mikrobelastungen oder eine Kombination aus strukturellen und funktionellen Faktoren sein [4], [5].
Multidirektionale Instabilität – MDI
Bei einer multidirektionalen Instabilität bestehen symptomatische Instabilitätsprobleme in mindestens zwei Richtungen. Die Definition ist in der Literatur nicht vollständig einheitlich. Häufig spielen Kapsellaxität, generalisierte Überbeweglichkeit und eine unzureichende aktive Gelenkzentrierung zusammen [6].
Gerade bei MDI gilt: Eine bewegliche Schulter ist nicht automatisch krankhaft instabil. Die Behandlung richtet sich nach den tatsächlichen Symptomen und der funktionellen Kontrolle, nicht nach Beweglichkeit allein.
Hyperlaxität
Hyperlaxität beschreibt eine erhöhte Gelenkbeweglichkeit. Sie kann völlig symptomlos sein. Klinisch relevant wird sie, wenn sie mit Schmerzen, Apprehension, Subluxationen, wiederholten Luxationen oder einem deutlichen Funktionsverlust verbunden ist [6], [14].
Kapitel 03
Welche Symptome sind typisch?
Typische Beschwerden sind je nach Instabilitätsform unterschiedlich. Häufig berichtet werden:
- eine oder mehrere echte Schulterluxationen,
- ein kurzes Herausrutschen oder „Wegschnappen“ der Schulter,
- Unsicherheit bei bestimmten Armpositionen,
- Apprehension, also die Angst beziehungsweise das Gefühl, die Schulter könnte gleich auskugeln,
- Beschwerden bei Kontakt-, Kollisions-, Wurf- oder Überkopfsport,
- Belastungsabhängigkeit bei Abduktion und Außenrotation bei vorderer Instabilität,
- Beschwerden bei axialer oder nach posterior gerichteter Belastung bei hinterer Instabilität,
- rasche Ermüdung oder mangelnde Kontrolle bei MDI,
- Einschränkung von Sport und Leistungsfähigkeit.
Isolierter Schulterschmerz ohne Instabilitätsgefühl oder Luxationsereignis beweist dagegen keine Instabilität. In solchen Fällen müssen andere Ursachen der Beschwerden mitbeurteilt werden.
Kapitel 04
Wann sollte eine Schulterinstabilität orthopädisch abgeklärt werden?
Eine spezialisierte Beurteilung ist besonders sinnvoll:
- nach einer ersten traumatischen Schulterluxation,
- bei erneuter Luxation oder wiederholten Subluxationen,
- bei ausgeprägter Apprehension,
- wenn die Schulter trotz Rehabilitation weiter instabil bleibt,
- bei Kontakt-, Kollisions- oder Überkopfsport,
- wenn im MRT eine Bankart-, Hill-Sachs- oder knöcherne Läsion beschrieben wird,
- wenn eine Operation empfohlen wurde und unklar ist, warum gerade dieses Verfahren gewählt wurde,
- wenn nach einer bereits erfolgten Stabilisationsoperation erneut Instabilität auftritt.
Eine akute, noch ausgerenkte Schulter gehört zeitnah ärztlich beurteilt und fachgerecht reponiert. Begleitverletzungen von Knochen, Rotatorenmanschette, Nerven oder Gefäßen müssen ausgeschlossen werden [1], [3].
Kapitel 05
Warum eine Zweitmeinung bei Schulterinstabilität sinnvoll sein kann
Bei Schulterinstabilität können zwei gegensätzliche Fehler entstehen: Nach einer ersten Luxation wird bei einem jungen Hochrisikopatienten zu lange abgewartet, obwohl erneute Ereignisse zusätzlichen strukturellen Schaden verursachen können. Umgekehrt kann eine Operation empfohlen werden, obwohl eine atraumatische oder multidirektionale Instabilität zunächst konsequent rehabilitiert werden sollte [7], [8].
Eine sorgfältige Zweitmeinung sollte deshalb folgende Punkte zusammenführen:
- Unfallmechanismus und Instabilitätsrichtung,
- Anzahl von Luxationen, Subluxationen und Apprehension-Episoden,
- Alter beim ersten Ereignis,
- Kontakt-, Kollisions- oder Überkopfsport,
- dominante oder nicht dominante Schulter,
- allgemeine Gelenklaxität,
- Labrum-, Kapsel- und Bandverletzungen,
- Glenoid- und Hill-Sachs-Knochenverlust,
- On-track-/Off-track-Konstellation,
- Qualität und Dauer der bisherigen Rehabilitation,
- individuelles Ziel: Alltag, Freizeit-, Leistungs- oder Wettkampfsport.
Die richtige Frage lautet daher nicht nur: „Operation ja oder nein?“
Sondern: „Welche Behandlung passt zu Richtung, Struktur, Risiko und Ziel dieser Schulter?“
Kapitel 06
Wie wird Schulterinstabilität diagnostiziert?
Anamnese
Die Anamnese ist zentral. Wichtig ist, ob die Schulter vollständig ausgekugelt war, ob sie ärztlich eingerenkt werden musste oder ob nur eine Subluxation beziehungsweise ein Unsicherheitsgefühl bestand. Auch die Armposition beim Ereignis, der Unfallmechanismus, die Sportart und die Anzahl bisheriger Instabilitätsereignisse liefern entscheidende Hinweise.
Klinische Untersuchung
Je nach vermuteter Instabilitätsrichtung werden unter anderem beurteilt:
- Beweglichkeit und Seitenvergleich,
- Apprehension- und Relocation-Test bei vorderer Instabilität,
- Tests für hintere und multidirektionale Instabilität,
- Schulterblattkontrolle,
- Rotatorenmanschettenfunktion,
- allgemeine Gelenklaxität,
- Kraft und Ausdauer der Innen- und Außenrotatoren,
- Sensibilität und Nervenfunktion,
- tatsächliche Symptomprovokation: Schmerz, Unsicherheit oder Subluxation.
Ein positiver Instabilitätstest allein entscheidet nicht über eine Operation. Klinischer Befund, Vorgeschichte, Belastungsprofil und Bildgebung müssen zusammenpassen [1], [3].
Kapitel 07
Welche Bildgebung ist wichtig?
Röntgen
Röntgenaufnahmen dienen insbesondere dazu, knöcherne Begleitverletzungen, Frakturen und gröbere knöcherne Defekte zu erkennen. Nach einer akuten Luxation gehören geeignete Aufnahmen zur Basisdiagnostik [1], [3].
MRT oder MR-Arthrographie
MRT beziehungsweise MR-Arthrographie beurteilen vor allem:
- Labrum,
- Gelenkkapsel,
- glenohumerale Bänder,
- Rotatorenmanschette,
- Knorpel,
- Begleitverletzungen.
Die Originalbilder sind für eine Zweitmeinung häufig wichtiger als der schriftliche Befund allein, weil die therapeutische Bedeutung eines Befundes nur im Zusammenhang mit Lokalisation, Ausmaß und klinischer Situation beurteilt werden kann.
CT beziehungsweise 3-D-CT
Bei wiederkehrender vorderer Instabilität oder Verdacht auf relevanten Glenoidknochenverlust kann eine dünnschichtige CT beziehungsweise 3-D-CT besonders wichtig sein. Sie ermöglicht eine präzisere Quantifizierung des knöchernen Defekts [3], [9].
Kapitel 08
MRT- und CT-Befund verstehen: Die wichtigsten Begriffe
Bankart-Läsion
Eine Bankart-Läsion ist eine Ablösung des vorderen unteren Labrums vom Glenoidrand. Sie ist ein typischer struktureller Befund nach traumatischer vorderer Luxation. Ob eine Bankart-Reparatur ausreicht, hängt jedoch nicht allein von der Labrumverletzung ab, sondern auch von Knochenverlust, Hill-Sachs-Läsion, Hyperlaxität und Belastungsprofil [2], [20].
Knöcherne Bankart-Läsion
Hier ist zusätzlich ein Anteil des vorderen Glenoidrandes knöchern verletzt oder verloren. Je größer der knöcherne Defekt, desto stärker verändert sich die Stabilitätsmechanik und desto eher muss eine knöcherne Rekonstruktion berücksichtigt werden.
Hill-Sachs-Läsion
Eine Hill-Sachs-Läsion ist eine Impressionsdelle am Oberarmkopf, die bei einer vorderen Luxation entstehen kann. Entscheidend ist nicht nur, ob sie vorhanden ist, sondern ob sie in Kombination mit dem Glenoiddefekt mechanisch relevant wird.
HAGL-Läsion
Bei einer HAGL-Läsion ist der untere glenohumerale Bandkomplex humerusseitig verletzt. Sie ist seltener als eine klassische Bankart-Läsion, kann aber eine wichtige Ursache persistierender Instabilität sein und sollte bei unklarer Diskrepanz zwischen Symptomen und scheinbar unauffälligem Labrum mitbedacht werden.
Kapitel 09
Was bedeutet On-track und Off-track?
Kurzantwort: Das Glenoid-Track-Konzept beschreibt das Zusammenspiel zwischen Glenoidknochenverlust und Hill-Sachs-Defekt. Eine Off-track-Konstellation erhöht das Risiko, dass der Oberarmkopfdefekt am vorderen Pfannenrand einhakt und eine isolierte Bankart-Reparatur nicht ausreicht [10], [11].
- On-track: Die Hill-Sachs-Läsion bleibt innerhalb der Kontaktzone zwischen Oberarmkopf und Glenoid.
- Off-track: Der Defekt reicht über diese Kontaktzone hinaus und kann am vorderen Glenoidrand einhaken.
Das ist klinisch relevant, weil bei einer Off-track-Läsion je nach Gesamtkonstellation zusätzlich eine Remplissage, ein Latarjet-Verfahren oder ein anderes Knochenblockverfahren erforderlich sein kann [10], [11].
Kapitel 10
Warum wiederholte Luxationen problematisch sein können
Wiederholte Instabilitätsereignisse sind nicht nur unangenehm. Sie können die anatomische Ausgangslage verändern. In einer prospektiven Kohorte betrug der durchschnittliche Glenoidknochenverlust nach einem ersten Ereignis etwa 6,8 Prozent. Bei den wenigen Patienten mit bereits vorausgegangener Instabilität lag der kumulative Verlust nach einem weiteren Ereignis bei durchschnittlich etwa 22,8 Prozent; alle sechs untersuchten Schultern überschritten 20 Prozent [12].
Die Studie war klein und darf nicht pauschal auf jeden Patienten übertragen werden. Sie zeigt aber, warum bei rezidivierender Instabilität die Anzahl der Ereignisse und der Knochenverlust aktiv beurteilt werden sollten. Eine lange Verzögerung kann die operative Situation komplexer machen.
Kapitel 11
Kann Schulterinstabilität konservativ behandelt werden?
Ja. Eine strukturierte Rehabilitation ist bei vielen Formen der Schulterinstabilität sinnvoll und bei atraumatischer oder multidirektionaler Instabilität häufig die Therapie der ersten Wahl. Konservative Behandlung bedeutet dabei nicht bloß Schonung, sondern ein systematisches Training der dynamischen Gelenkstabilität [7], [8].
Nach einer akuten Luxation
Nach einer akuten vorderen Luxation wird die Schulter zunächst zur Schmerz- und Symptomkontrolle geschützt. Eine lange Immobilisierung über mehrere Wochen reduziert das Wiederholungsrisiko nicht zuverlässig und kann Beweglichkeit und Muskelkontrolle beeinträchtigen [7].
Eine Immobilisierung in Außenrotation wurde in Studien untersucht und kann das Rezidivrisiko gegenüber Innenrotation moderat senken. Die praktische Umsetzung ist jedoch häufig unangenehm und die Compliance limitiert [13]. Für die Entscheidung über eine Operation sind Alter, Sportart, strukturelle Schäden und persönliches Rezidivrisiko deutlich wichtiger als die Ruhigstellungsposition allein.
Was gehört in ein gutes Rehabilitationsprogramm?
Je nach Instabilitätsrichtung umfasst eine qualifizierte Rehabilitation:
- Kontrolle und Koordination des Schulterblatts,
- Kräftigung der Rotatorenmanschette,
- aktive Zentrierung des Oberarmkopfes,
- Innen- und Außenrotationskraft in unterschiedlichen Gelenkstellungen,
- Kraftausdauer,
- Propriozeption und Reaktion auf unerwartete Belastungen,
- schrittweisen Aufbau von Schnellkraft,
- sportartspezifische Belastungen,
- systematische Steigerung bis zur Wettkampfanforderung.
Bei MDI stehen Bewegungssteuerung, Schulterblattkontrolle, Rotatorenmanschette und Ausdauer besonders im Vordergrund [7], [8].
Wann ist eine konservative Behandlung besonders plausibel?
Eher konservativ wird behandelt, wenn:
- die Instabilität atraumatisch oder multidirektional ist,
- kein relevanter Knochenverlust besteht,
- keine mechanisch hochriskante Läsionskonstellation vorliegt,
- keine wiederholten traumatischen Luxationen bestehen,
- die sportliche Kollisionsbelastung gering ist,
- eine gezielte Rehabilitation noch nicht ausreichend durchgeführt wurde.
Bei MDI wird häufig ein mehrmonatiges Rehabilitationsprogramm empfohlen, bevor eine Operation erwogen wird [8].
Kapitel 12
Muss eine Schulterinstabilität operiert werden?
Nein. Nicht jede Schulterinstabilität benötigt eine Operation. Eine Operation wird vor allem dann relevant, wenn das Wiederholungsrisiko hoch ist, strukturelle Schäden vorliegen oder eine qualifizierte Rehabilitation die Instabilität nicht ausreichend kontrollieren kann.
Eher konservativ, wenn …
- atraumatische oder multidirektionale Instabilität vorliegt,
- relevante Knochenverluste fehlen,
- keine wiederholten Luxationen bestehen,
- die Beschwerden vor allem durch mangelnde aktive Kontrolle geprägt sind,
- eine strukturierte Rehabilitation noch nicht konsequent durchgeführt wurde,
- Sport- und Alltagsanforderungen eine konservative Strategie zulassen.
Eine Operation sollte besonders geprüft werden, wenn …
- nach traumatischer Luxation ein hohes Rezidivrisiko besteht,
- wiederholte Luxationen oder Subluxationen auftreten,
- ein relevanter Glenoidknochenverlust vorliegt,
- eine Off-track-Hill-Sachs-Läsion besteht,
- eine reparable strukturelle Labrum-Kapsel-Verletzung mit deutlicher Apprehension vorliegt,
- Kontakt- oder Kollisionssport auf hohem Niveau betrieben wird,
- eine gut durchgeführte Rehabilitation nicht ausreichend stabilisiert,
- nach einer früheren Stabilisationsoperation erneut Instabilität besteht [1], [2], [15].
Eine Zweitmeinung ist besonders sinnvoll, wenn …
- nach der ersten Luxation unmittelbar eine Operation empfohlen wurde,
- trotz wiederholter Luxationen nur weiter abgewartet wird,
- Bankart und Latarjet ohne konkrete Erklärung gegeneinander gestellt werden,
- der Glenoidknochenverlust nicht quantifiziert wurde,
- die Hill-Sachs-Läsion nicht als on-track/off-track beurteilt wurde,
- bei MDI ohne längere Rehabilitation operiert werden soll,
- nach einer Operation erneut Instabilität besteht,
- die Rückkehr in Kontakt-, Wurf- oder Leistungssport geplant ist.
Kapitel 13
Operation nach der ersten vorderen Schulterluxation
Bei jungen und aktiven Patienten kann eine frühe Stabilisation das Risiko weiterer Instabilitätsereignisse deutlich senken. Metaanalysen randomisierter Studien berichten nach arthroskopischer Bankart-Reparatur deutlich weniger Rezidive als nach alleiniger konservativer Behandlung [16], [17].
In einer randomisierten Studie mit Patienten unter 25 Jahren trat nach früher Bankart-Reparatur bei 10 Prozent eine erneute Instabilität auf, gegenüber 70 Prozent nach konservativer Behandlung [18]. Eine weitere randomisierte Multicenter-Studie berichtete nach zwei Jahren eine Rezidivrate von 2,3 Prozent nach arthroskopischer Stabilisation gegenüber 19,1 Prozent nach Immobilisierung in Außenrotation und Abduktion [19].
Diese Ergebnisse bedeuten nicht, dass jede erste Luxation operiert werden sollte. Sie zeigen vielmehr, dass Alter, Sport, Apprehension, Strukturverletzung und persönliches Rezidivrisiko nach dem ersten Ereignis aktiv in die Entscheidung einbezogen werden müssen.
Kapitel 14
Welche Operation passt zu welchem Befund?
Arthroskopische Bankart-Reparatur
Bei der Bankart-Reparatur werden Labrum und Kapsel am vorderen Glenoidrand refixiert. Sie passt vor allem zu einer traumatischen vorderen Instabilität mit:
- reparabler Bankart-Läsion,
- geringem Glenoidknochenverlust,
- On-track-Hill-Sachs-Läsion,
- passendem klinischem Risikoprofil.
Weniger geeignet ist eine isolierte Bankart-Reparatur bei deutlichem Knochenverlust, Off-track-Konstellation, ausgeprägter Hyperlaxität oder sehr hohem Kollisionsrisiko [2], [20].
Bankart-Reparatur plus Remplissage
Bei der Remplissage wird die hintere Kapsel zusammen mit Anteilen der Infraspinatussehne in die Hill-Sachs-Delle eingebracht. Dadurch soll verhindert werden, dass der Defekt am vorderen Glenoidrand einhakt.
Bei Off-track-Hill-Sachs-Läsionen mit geringem oder subkritischem Glenoidverlust kann die zusätzliche Remplissage die Rezidivrate gegenüber einer isolierten Bankart-Reparatur senken [21], [22].
Bei Überkopfsportlern muss die mögliche Einschränkung der Außenrotation besonders sorgfältig gegen den Stabilitätsgewinn abgewogen werden.
Latarjet-Verfahren
Beim Latarjet-Verfahren wird der Rabenschnabelfortsatz mit den ansetzenden Sehnen an den vorderen Glenoidrand versetzt. Dadurch entstehen:
1. eine knöcherne Erweiterung der Gelenkpfanne,
2. ein dynamischer Sling-Effekt,
3. eine zusätzliche Kapselstabilisierung.
Das Verfahren wird insbesondere bei relevantem Glenoidknochenverlust, wiederkehrender Instabilität, bestimmten Off-track-Konstellationen, hohem Kollisionsrisiko oder nach fehlgeschlagener Weichteilstabilisation diskutiert [2], [11].
Der Vorteil einer hohen Stabilität muss gegen verfahrensspezifische Risiken wie Nervenverletzung, Fehlpositionierung, ausbleibende knöcherne Heilung, Hardwareprobleme und mögliche spätere Arthropathie abgewogen werden.
Freier Knochenblock
Bei großen oder komplexen Glenoiddefekten, Revisionen oder Situationen, in denen ein Korakoidtransfer den Defekt nicht ausreichend rekonstruiert, kann ein freier Knochenblock infrage kommen. Dazu zählen beispielsweise Eden-Hybinette-ähnliche Rekonstruktionen.
Diese Eingriffe sind technisch anspruchsvoll und werden eher bei komplexen Defekten oder Revisionen eingesetzt [11].
Operation bei multidirektionaler Instabilität
Bei MDI sollte eine Operation in der Regel erst nach ausreichend langer, qualifizierter Rehabilitation erwogen werden. Wenn trotz konsequentem Training relevante Beschwerden und Instabilität fortbestehen, können arthroskopische Kapselshift- oder Plicaturverfahren diskutiert werden [8].
Eine Operation ist weniger erfolgversprechend, wenn die Diagnose unklar ist, Bewegungsmuster nicht zuvor korrigiert wurden oder lediglich eine erhöhte Beweglichkeit ohne echte Symptome vorliegt.
Kapitel 15
Bankart oder Latarjet – was ist besser?
Keines der beiden Verfahren ist grundsätzlich „besser“. Es handelt sich um unterschiedliche Operationen für unterschiedliche anatomische und funktionelle Ausgangslagen.
In einer vergleichenden Studie bei Sportlern mit wiederkehrender Instabilität lag die Rezidivrate nach Latarjet niedriger als nach Bankart-Reparatur. Die Latarjet-Gruppe hatte jedoch bereits präoperativ deutlich mehr Glenoidknochenverlust und Off-track-Läsionen [23].
Die richtige Schlussfolgerung lautet daher nicht „Latarjet ist immer überlegen“, sondern: Die Operation muss zum Knochen- und Weichteilbefund passen.
Kapitel 16
Rehabilitation nach Schulterstabilisation
Nach Bankart-, Remplissage- oder Latarjet-Operation folgt eine schrittweise Rehabilitation. Typische Phasen umfassen:
- anfänglichen Schutz der Rekonstruktion,
- sichere Wiedergewinnung der Beweglichkeit,
- Aktivierung und Kräftigung der Rotatorenmanschette,
- Aufbau der Schulterblattkontrolle,
- Kraftausdauer und Propriozeption,
- Schnellkraft und Reaktion auf unerwartete Belastungen,
- sportartspezifische Übungen,
- belastungsabhängige Rückkehr zu Training und Wettkampf.
Der Zeitablauf ist wichtig, reicht für eine Sportfreigabe aber nicht aus.
Kapitel 17
Wann darf ich wieder Sport machen?
Return to Sport sollte möglichst kriteriums- und nicht nur zeitbasiert entschieden werden. Eine systematische Beurteilung sollte Beweglichkeit, Kraft, Ausdauer, Schulterblattkontrolle, sportartspezifische Tests und psychologische Sicherheit berücksichtigen [24]–[26].
Sinnvolle Kriterien sind:
- keine relevante Schmerzreaktion im Alltag,
- funktionell ausreichende Beweglichkeit,
- gute Innen- und Außenrotationskraft,
- ausreichende Kraftausdauer der Rotatorenmanschette,
- stabile Schulterblattkontrolle,
- sportartspezifische Belastbarkeit,
- keine ausgeprägte Apprehension,
- tolerierte Belastungssteigerung ohne relevante Reaktion am selben oder Folgetag.
In einer retrospektiven Untersuchung war eine kriteriumsbasierte Return-to-Sport-Testung nach arthroskopischer Bankart-Reparatur mit einer niedrigeren Rezidivrate verbunden als eine rein zeitbasierte Freigabe [25]. Diese Daten sind interessant, lassen sich aber nicht automatisch auf alle Operationsverfahren und Sportarten übertragen.
Return to Activity – Return to Sport – Return to Performance
Für sportlich aktive Patienten sollten drei Ebenen unterschieden werden:
- Return to Activity: sichere Alltags- und Grundbelastung,
- Return to Sport: Wiederaufnahme sportartspezifischer Belastungen,
- Return to Performance: Rückkehr auf das frühere Leistungs- oder Wettkampfniveau.
Gerade bei Kontakt-, Wurf- und Überkopfsport sollte die letzte Stufe nicht allein vom Kalender abhängen.
Kapitel 18
Welche Rolle spielen PRP und andere biologische Verfahren?
PRP
PRP wird bei verschiedenen Sehnen- und Gelenkerkrankungen der Schulter untersucht. Für eine wiederkehrende glenohumerale Instabilität gibt es jedoch keine belastbare Evidenz, dass eine PRP-Injektion eine mechanisch notwendige Stabilisationsoperation ersetzen kann [27]–[30].
Wenn zusätzlich eine Sehnen- oder Knorpelproblematik besteht, kann PRP in ausgewählten Fällen als ergänzende biologische Maßnahme diskutiert werden. Das Behandlungsziel wäre dann Symptomkontrolle beziehungsweise Unterstützung biologischer Heilungsprozesse – nicht die sichere Refixation eines abgerissenen Labrums oder die Rekonstruktion eines Knochenverlustes.
Hyaluronsäure
Hyaluronsäure wird eher bei arthrotischen beziehungsweise schmerzhaften Gelenkproblemen eingesetzt. Sie ist keine etablierte Stabilisationsbehandlung bei traumatischer Schulterinstabilität. Eine mögliche Schmerzreduktion bedeutet nicht automatisch, dass die Schulter mechanisch stabiler geworden ist.
Microfat, Knochenmarkaspirat und Zellverfahren
Adipöse Zellprodukte, Knochenmarkaspirat und mesenchymale Stromazellen werden in der Schulterforschung untersucht. Viele Studien beziehen sich jedoch auf Rotatorenmanschette, Knorpel oder Arthrose und nicht auf die mechanische Rezidivinstabilität nach traumatischer Luxation [27], [31].
Vor einer solchen Behandlung sollten deshalb fünf Fragen beantwortet werden:
1. Welche Struktur soll konkret behandelt werden?
2. Gibt es klinische Daten zu genau dieser Instabilitätsform?
3. Soll das Verfahren eine Operation ersetzen oder eine andere Behandlung ergänzen?
4. Wie werden Erfolg, Apprehension, Rezidiv und Return to Sport gemessen?
5. Welche Alternativen, Kosten und Entnahmerisiken bestehen?
Einordnung: Orthobiologische Verfahren können bei Begleitpathologien sinnvoll diskutiert werden, sind derzeit aber keine gleichwertige Standardalternative zu einer indizierten Stabilisationsoperation oder zu einer qualifizierten Rehabilitation.
Kapitel 19
Therapieoptionen im direkten Vergleich
| Behandlung | Typische Situation | Möglicher Vorteil | Wichtige Grenze |
|---|---|---|---|
| Strukturierte Rehabilitation | MDI, atraumatische oder niedrig riskante Instabilität | Verbesserung von Kontrolle, Kraft und Belastbarkeit | Reicht bei relevantem Knochenverlust oder hochriskanter mechanischer Läsion nicht zuverlässig aus |
| Bankart-Reparatur | Traumatische vordere Instabilität, wenig Knochenverlust, On-track | Anatomische Labrum-Kapsel-Rekonstruktion | Höheres Rezidivrisiko bei falscher Indikation |
| Bankart + Remplissage | Off-track-Hill-Sachs bei geringem/subkritischem Glenoidverlust | Zusätzliche Sicherung gegen Engagement | Außenrotation bei Überkopfsport sorgfältig berücksichtigen |
| Latarjet | Relevanter Glenoidverlust, hohes Risiko, Rezidive, Revision | Knöcherne und dynamische Stabilisierung | Invasiver und mit spezifischen Komplikationen verbunden |
| Freier Knochenblock | Große Defekte oder komplexe Revision | Individuelle knöcherne Rekonstruktion | Technisch anspruchsvoll |
| PRP / Hyaluronsäure | Begleitende Sehnen-, Knorpel- oder Schmerzproblematik | Potenzielle Symptomkontrolle | Keine gesicherte mechanische Stabilisierung |
| Zell-/Microfat-Verfahren | Ausgewählte ergänzende oder studiennahe Anwendung | Biologisch interessantes Potenzial | Keine etablierte Standardtherapie der Instabilität |
Kapitel 20
Einschätzung aus der Praxis
Bei Schulterinstabilität entscheidet nicht allein das MRT und auch nicht allein die Anzahl der Luxationen. Entscheidend ist, ob Unfallmechanismus, klinische Apprehension, Sportbelastung, Labrum-Kapsel-Schaden und Knochenverlust zusammenpassen. Erst daraus ergibt sich, ob Rehabilitation, Bankart, Remplissage, Latarjet oder ein anderes Verfahren medizinisch sinnvoll ist.
Gerade bei sportlich aktiven Patienten ist die Operationswahl eng mit der späteren Belastung verknüpft. Eine stabile Schulter mit unnötigem Beweglichkeitsverlust kann für einen Überkopfsportler ebenso problematisch sein wie eine zu zurückhaltende Stabilisation bei einem Kollisionssportler.
Kapitel 21
Orthopädische Zweitmeinung bei Schulterinstabilität in München
Eine Zweitmeinung ist besonders hilfreich, wenn bereits eine Operation empfohlen wurde, die Schulter wiederholt luxiert, der Knochenverlust unklar ist oder die Rückkehr in anspruchsvollen Sport geplant wird.
Für eine möglichst aussagekräftige Beurteilung sind hilfreich:
- Arzt- und Operationsberichte,
- vorhandene Röntgenbilder,
- Original-MRT-Bilder und nicht nur der schriftliche Befund,
- CT- beziehungsweise 3-D-CT-Daten bei bekanntem oder vermutetem Knochenverlust,
- Angaben zu bisherigen Luxationen und Subluxationen,
- bisherige Reha- und Trainingsmaßnahmen,
- sportliches Ziel und gewünschtes Belastungsniveau.
Im Mittelpunkt steht nicht die Bestätigung oder Ablehnung einer bereits ausgesprochenen Empfehlung, sondern eine verständliche Beantwortung der Fragen:
- Wie hoch ist das persönliche Rezidivrisiko?
- Welche strukturellen Schäden sind tatsächlich relevant?
- Ist der Glenoidverlust ausreichend beurteilt?
- Ist die Hill-Sachs-Läsion on-track oder off-track?
- Wurde eine geeignete konservative Therapie ausgeschöpft?
- Wenn operiert werden soll: Warum gerade dieses Verfahren?
- Welche Kriterien sollten vor Return to Sport erfüllt sein?
Kapitel 22
Häufige Fragen zur Schulterinstabilität
Muss eine Schulter nach der ersten Luxation operiert werden?
Nein. Eine erste Luxation ist keine automatische Operationsindikation. Bei jungen, sportlich aktiven Patienten mit struktureller Läsion und hohem Rezidivrisiko kann eine frühe Stabilisation jedoch sinnvoll sein. Bei geringerem Risiko ist eine strukturierte konservative Behandlung vertretbar. Entscheidend sind Alter, Sportart, Apprehension, Labrumverletzung, Knochenverlust und individuelle Ziele [15]–[19].
Wie hoch ist das Risiko, dass die Schulter erneut auskugelt?
Das Risiko ist individuell sehr unterschiedlich. Jüngeres Alter, Kontakt- oder Kollisionssport, wiederholte Ereignisse, strukturelle Läsionen, Hyperlaxität und Knochenverlust können das Wiederholungsrisiko erhöhen. Eine pauschale Prozentzahl ist deshalb für den einzelnen Patienten wenig hilfreich.
Was ist eine Bankart-Läsion?
Eine Bankart-Läsion ist die Ablösung des vorderen unteren Labrums vom Glenoidrand. Sie entsteht häufig bei einer traumatischen vorderen Schulterluxation. Ob sie operiert werden sollte, hängt nicht allein von ihrer Existenz ab, sondern von Symptomen, Instabilitätsrisiko, Knochenverlust und sportlicher Belastung.
Was ist eine Hill-Sachs-Läsion?
Eine Hill-Sachs-Läsion ist ein Impressionsdefekt am Oberarmkopf nach vorderer Luxation. Ihre Bedeutung hängt davon ab, wie sie mit dem Glenoidknochenverlust zusammenspielt. Das Glenoid-Track-Konzept beschreibt diese Beziehung und unterscheidet On-track- von Off-track-Läsionen [10], [11].
Was bedeutet Off-track?
Off-track bedeutet, dass die Hill-Sachs-Läsion außerhalb der stabilen Kontaktzone zwischen Oberarmkopf und Glenoid liegt und bei Bewegung am vorderen Pfannenrand einhaken kann. Dadurch steigt das Risiko einer erneuten Instabilität und eine isolierte Bankart-Reparatur kann unzureichend sein.
Was ist der Unterschied zwischen Bankart und Latarjet?
Die Bankart-Reparatur rekonstruiert vor allem Labrum und Kapsel. Das Latarjet-Verfahren ergänzt die vordere Gelenkpfanne knöchern und erzeugt zusätzlich einen dynamischen Stabilisierungseffekt. Welches Verfahren sinnvoll ist, hängt vor allem von Knochenverlust, Hill-Sachs-Konstellation, Sport und Rezidivrisiko ab.
Kann ich Schulterinstabilität mit Physiotherapie behandeln?
Ja, insbesondere bei atraumatischer oder multidirektionaler Instabilität ist eine gezielte Rehabilitation häufig die wichtigste Behandlung. Sie sollte Schulterblattkontrolle, Rotatorenmanschette, Propriozeption, Kraftausdauer und sportartspezifische Stabilität systematisch aufbauen [7], [8].
Wie lange dauert die Rehabilitation?
Es gibt keine sinnvolle Pauschalzeit für alle Patienten. Bei MDI kann ein mehrmonatiges Training notwendig sein. Nach einer Stabilisationsoperation richtet sich der Belastungsaufbau nach Operationsverfahren, Heilungsverlauf, Beweglichkeit, Kraft und sportartspezifischer Funktion. Die Sportfreigabe sollte möglichst kriteriumsorientiert erfolgen.
Wann darf ich nach einer Schulterluxation wieder Sport machen?
Die Rückkehr hängt von Instabilitätsform, Behandlung und Sportart ab. Vor der Freigabe sollten ausreichende Beweglichkeit, Innen- und Außenrotationskraft, Rotatorenmanschettenausdauer, Schulterblattkontrolle, sportartspezifische Tests und psychologische Sicherheit vorhanden sein [24]–[26].
Brauche ich bei Schulterinstabilität eine CT?
Nicht jeder Patient benötigt eine CT. Bei wiederholter vorderer Instabilität, Verdacht auf Glenoidknochenverlust oder vor einer knöchernen Rekonstruktion kann eine dünnschichtige CT beziehungsweise 3-D-CT jedoch für die Operationsplanung entscheidend sein [3], [9].
Kann PRP eine Bankart-Läsion heilen?
Für eine mechanisch relevante Bankart-Läsion oder wiederkehrende Schulterinstabilität gibt es keine belastbare Evidenz, dass eine PRP-Injektion eine notwendige Stabilisationsoperation ersetzen kann. PRP kann bei ausgewählten Begleitpathologien diskutiert werden, sollte aber nicht als Ersatz für eine mechanisch notwendige Rekonstruktion dargestellt werden [27]–[30].
Ist Latarjet immer besser als Bankart?
Nein. Das Latarjet-Verfahren wird häufig gerade bei höherem Risiko oder größerem Knochenverlust eingesetzt. Bankart und Latarjet behandeln unterschiedliche Ausgangslagen. Entscheidend ist, welches Verfahren zur individuellen Anatomie und Belastung passt [2], [11], [23].
Evidenz
Wissenschaftliche Quellen
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[2] S. Bauer, P. Collin, M. Zumstein, L. Neyton, and W. Blakeney, “Current concepts in chronic traumatic anterior shoulder instability,” EFORT Open Reviews, vol. 8, pp. 468–481, Jun. 2023, doi: 10.1530/EOR-22-0084.
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Kapitel 24
Medizinischer Hinweis
Der Beitrag dient der allgemeinen medizinischen Information. Er ersetzt keine persönliche Untersuchung, individuelle Bildanalyse oder ärztliche Therapieentscheidung.
Meine persönliche Einordnung
Entscheidungshilfe und Zweitmeinung: Was passt zu dieser Schulter?
Originalbilder, Untersuchung, Funktion, Verlauf und Ihr persönliches Alltags-, Berufs- oder Sportziel werden gemeinsam beurteilt.
Welche Behandlung kommt infrage?
Aktive Rehabilitation und Belastungssteuerung bilden bei vielen Schulterproblemen die Grundlage.
PRP, Hyaluronsäure, Stoßwelle oder weitere Verfahren können je nach Diagnose ein aktives Behandlungskonzept unterstützen.
Ein Eingriff wird erwogen, wenn eine konkret behandelbare Struktur die relevante Einschränkung erklärt.
Fragen für das Arztgespräch.
- Welche Form und Richtung der Instabilität liegt vor?
- Wie groß sind Glenoid- und Hill-Sachs-Knochenverlust?
- Ist die Läsion on-track oder off-track?
Weitere Fragen.
- Wie hoch ist mein persönliches Rezidivrisiko?
- Wurde eine indikationsgerechte Rehabilitation ausgeschöpft?
- Warum passt das empfohlene Operationsverfahren zu meinem Sportziel?
Zum Termin mitbringen.
Mitbringen: Original-MRT-, CT- oder Röntgendaten, radiologischen Befund, frühere Aufnahmen und Operationsberichte sowie eine kurze Übersicht der bisherigen Behandlung.
Schulterinstabilität beurteilen
Über den Autor
PD Dr. med. Daniel P. Berthold
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit klinischem und wissenschaftlichem Schwerpunkt Schulter- und Sportorthopädie. Konservative und operative Erfahrung, aktuelle Forschung sowie biologische Verfahren fließen in die persönliche Therapieentscheidung ein.
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