Rotatorenmanschettenriss: Zweitmeinung zu Training, Operation und PRP

Die Rotatorenmanschette besteht aus vier Muskeln und ihren Sehnen: Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis und Teres minor. Sie zentriert den Oberarmkopf in der Gelenkpfanne und ermöglicht zusammen mit dem großen Schultermuskel die Hebung und Drehung des Arms.

Unterschieden werden Tendinopathien, Teilrisse und komplette Risse. Ein Riss kann eine einzelne Sehne oder mehrere Sehnen betreffen. Außerdem muss zwischen einem frischen traumatischen Riss und einer langsam entstandenen degenerativen Veränderung unterschieden werden. Viele degenerative Risse bleiben lange beschwerdefrei; deshalb beweist ein Riss im MRT allein noch nicht, dass er die Schmerzen verursacht [1], [3].

Typische Beschwerden sind Schmerzen beim seitlichen Anheben des Arms, Schmerzen in der Nacht, Kraftverlust, eingeschränkte Belastbarkeit und Schwierigkeiten bei Überkopfbewegungen. Bei einem größeren Riss können aktive Bewegungen deutlich stärker eingeschränkt sein als passive Bewegungen.

Klinische Tests können den Verdacht auf eine bestimmte Sehne lenken, aber einen Riss nicht immer sicher ausschließen. Ein positives Außenrotations- oder Innenrotations-Lag-Zeichen spricht relativ spezifisch für einen vollständigen Riss. Tests der Subscapularissehne sind ebenfalls eher spezifisch, haben aber eine geringe Empfindlichkeit; ein unauffälliger Test schließt eine Läsion deshalb nicht zuverlässig aus [4], [5].

Zur Zweitmeinung gehören daher mindestens:

• aktive und passive Beweglichkeit,
• Kraft im Seitenvergleich,
• Prüfung aller vier Sehnen,
• Beurteilung von Bizepssehne, AC-Gelenk und Schulterarthrose,
• Erfassung von Schmerzen, Nachtschmerz und Belastbarkeit,
• Prüfung auf Pseudoparalyse oder einen ausgeprägten Funktionsverlust.

Bei vollständigen Rotatorenmanschettenrissen erreichen Ultraschall, MRT und MR-Arthrographie in Studien eine hohe diagnostische Genauigkeit. Bei Teilrissen ist die Empfindlichkeit aller Verfahren geringer; die MR-Arthrographie kann hier genauer sein, ist aber invasiver und nicht routinemäßig erforderlich [6].

Ein qualitätsgesicherter Ultraschall kann bei vollständigen Supraspinatusrissen ähnlich zuverlässig sein wie ein MRT. Die Aussage hängt jedoch von der Erfahrung des Untersuchers und der Qualität der Untersuchung ab [6], [7].

Ein MRT-Befund sollte in einer Zweitmeinung nicht nur mit den Worten „Riss vorhanden“ zusammengefasst werden. Relevant sind insbesondere:

• betroffene Sehnen und Rissausdehnung,
• Teil- oder Vollschichtigkeit,
• Sehnenretraktion,
• Muskelatrophie und fettige Infiltration,
• Qualität des Sehnenstumpfes,
• Humeruskopfhochstand und Rotatorenmanschettenarthropathie,
• Begleitbefunde an Bizeps, Labrum, AC-Gelenk und Knorpel [8].

Ein plötzliches Ereignis mit sofortigem Schmerz und neuem, objektivierbarem Kraftverlust spricht eher für eine traumatische Läsion. Als typische Mechanismen werden unter anderem ein Sturz auf den retrovertierten Arm mit axialer Krafteinwirkung oder eine traumatische Schulterluxation beschrieben [9]. Ein geringfügiges Ereignis kann dagegen auch eine zuvor stumme degenerative Läsion symptomatisch machen.

Die Begriffe „akut“ und „traumatisch“ werden in der Literatur nicht einheitlich verwendet. Pogorzelski et al. schlagen vor, „akut“ nur bei bildmorphologischen Zeichen einer frischen Verletzung zu verwenden, etwa Muskelödem, Gelenkerguss und charakteristische Veränderungen der gerissenen Sehne. Solche Zeichen sind am ehesten bei zeitnaher Bildgebung erkennbar. Der Vorschlag ist hilfreich, stellt aber keine alleinige Beweisregel für die individuelle Kausalität dar [9].

Für die Entscheidungsfindung sind daher Unfallmechanismus, Erstbefund, zeitnah dokumentierter Kraftverlust, Bildgebung, Vorschäden und Verlauf gemeinsam zu bewerten. Eine vorherige Beschwerdefreiheit ist ein wichtiges Indiz, beweist aber weder das Fehlen einer Degeneration noch automatisch eine ausschließlich traumatische Ursache.

Die konservative Behandlung umfasst in der Regel eine strukturierte Physiotherapie, Belastungssteuerung, Training der Rotatorenmanschette und der Schulterblattmuskulatur sowie eine schrittweise Rückkehr zu Alltag, Arbeit und Sport. Je nach Situation kommen kurzfristig Schmerzmittel oder eine gezielte Injektion hinzu.

Bei Tendinopathien und nicht vollschichtigen Rissen ist ein aktives Trainingsprogramm ein zentraler Bestandteil der Behandlung. Eine systematische Übersichtsarbeit zu Teilrissen fand sowohl für nichtoperative als auch operative Verfahren Verbesserungen von Schmerz und Funktion, aber keine überzeugende Überlegenheit einer bestimmten Operationstechnik oder der Operation insgesamt [10].

Auch bei degenerativen, nichttraumatischen Supraspinatusrissen kann eine zunächst konservative Behandlung sinnvoll sein. In einer randomisierten Studie verbesserten sich Physiotherapie, Akromioplastik und Rekonstruktion nach zwei Jahren klinisch, ohne signifikante Unterschiede im Constant-Score; die konservative Behandlung wurde deshalb als vertretbare initiale Option bei älteren Patienten eingeordnet [11].

Die Entscheidung darf jedoch nicht schematisch erfolgen. Ein großer Riss, zunehmender Kraftverlust, eine relevante Retraktion oder eine beginnende Muskeldegeneration können gegen ein langes Abwarten sprechen [2], [12].

Die beste Evidenz bezieht sich vor allem auf kleine bis mittlere degenerative Vollschichtrisse und nicht auf jede Form eines Rotatorenmanschettenschadens. Der Cochrane-Review zu Operationen fand gegenüber Übungstherapie nach etwa einem Jahr nur kleine durchschnittliche Vorteile bei Schmerz und Funktion. Die eingeschlossenen Studien betrafen überwiegend ältere Menschen mit reparablen, eher kleinen Rissen; große, traumatische oder komplexe Mehrsehnenrisse waren kaum vertreten [13].

Eine pragmatische randomisierte Studie zeigte nach einer dreimonatigen initialen Rehabilitation keinen Operationsvorteil bei nicht vollschichtigen Läsionen. Bei vollschichtigen Rissen waren Schmerz und Constant-Score nach zwei Jahren stärker verbessert, wenn operiert wurde. Die Unterschiede waren jedoch von der Patientengruppe, der vorherigen Rehabilitation und mehreren Studienabbrüchen abhängig [14].

Eine weitere systematische Übersichtsarbeit fand im Mittel einen kleinen Vorteil der Operation bei vollständigen Rissen. Ob dieser Unterschied für die einzelne Person spürbar und den Operationsrisiken überlegen ist, hängt jedoch von Rissgröße, Alter, Aktivitätsziel, Gewebequalität und Therapieverlauf ab [15].

Bei einem reparablen Riss wird die Sehne meist arthroskopisch am Knochen fixiert. Je nach Befund können ein Débridement, eine Teilrekonstruktion, eine Behandlung der langen Bizepssehne oder eine gezielte Versorgung des AC-Gelenks hinzukommen. Die Wahl des Verfahrens muss sich am tatsächlichen Schaden orientieren; eine umfangreichere Operation ist nicht automatisch die bessere Operation.

Bei großen oder irreparablen Rissen kommen je nach Alter, Arthrose, Muskelqualität und Funktionsziel mehrere Optionen infrage:

• Débridement und gegebenenfalls Bizepsbehandlung bei vorwiegend schmerzbedingten Beschwerden,
• Teilrekonstruktion zur Verbesserung der Kraftkopplung,
• Transplantat-Interposition oder Superior-Capsule-Reconstruction,
• Sehnentransfer bei geeigneten jüngeren oder aktiven Patienten,
• inverse Schulterprothese insbesondere bei irreparabler Manschetteninsuffizienz mit Arthrose oder ausgeprägtem Funktionsverlust.

Die Studienlage zu diesen Verfahren ist deutlich schwächer als bei kleineren reparablen Rissen. In einer systematischen Übersichtsarbeit verbesserten sich die klinischen Scores zunächst bei allen Verfahren. Bei Teilrekonstruktionen wurden jedoch hohe Rerissraten von etwa 45 % berichtet; für Superior-Capsule-Reconstruction und Transplantat-Interposition lagen die Rerissraten niedriger, die Verfahren waren aber technisch aufwendig und die Vergleichsdaten überwiegend nicht randomisiert. Bei Ballonspacern nahm der Nutzen in mehreren Studien nach etwa zwei Jahren ab [16].

Eine erfolgreiche Operation bedeutet nicht automatisch eine vollständig verheilte Sehne. Das Risiko einer strukturellen Insuffizienz hängt unter anderem von Alter, Rissgröße, Retraktion, fettiger Infiltration, Muskelatrophie, Knochendichte, Diabetes, Nikotinkonsum und der Beteiligung mehrerer Sehnen ab [17], [18].

Eine Meta-Analyse hochwertigerer klinischer Studien fand Rerupturraten von ungefähr 15 bis 21 % in verschiedenen Zeitintervallen nach der Operation. Größere Risse und höheres Alter waren mit einem höheren Risiko verbunden. Auch die postoperative Belastungssteuerung beeinflusst die Heilung; zu frühe aktive Belastung kann das Risiko erhöhen. Die Durchschnittswerte lassen sich jedoch nicht als individuelle Garantie oder als persönliches Prozent-Risiko verwenden [19].

Eine Reruptur verschlechtert nicht in jedem Fall sofort die Schmerzen oder die Beweglichkeit. Manche Patienten erreichen trotz strukturellem Versagen eine deutliche klinische Verbesserung. Umgekehrt kann ein kleiner Riss starke Beschwerden verursachen. Für die Nachbehandlung zählt deshalb neben der Bildgebung vor allem die tatsächliche Funktion [1], [20].

Bioregenerative Verfahren werden bei Rotatorenmanschettenschäden häufig mit Begriffen wie „Heilung“, „Knorpelregeneration“ oder „biologischer Reparatur“ beworben. Die wissenschaftliche Evidenz ist jedoch von der jeweiligen Substanz, Anwendung, Dosis, Injektionstechnik und Diagnose abhängig.

PRP und ACP

Eine Meta-Analyse von 18 Level-1-Studien fand für PRP statistische Verbesserungen bei Schmerz, einzelnen Funktionsscores und strukturellen Rerupturen nach Rekonstruktion. Die durchschnittlichen Effekte blieben jedoch unter den Schwellen für eine minimal klinisch wichtige Verbesserung. Zudem wurden zahlreiche unterschiedliche PRP-Präparate, Aktivierungsmethoden und Dosierungen verwendet [21].

Bei nichtoperativer Behandlung ist ein Vorteil gegenüber einem gut durchgeführten Trainingsprogramm nicht zuverlässig belegt. Eine systematische Übersichtsarbeit bewertete die Daten zu PRP, Prolotherapie und Zellprodukten als heterogen und insgesamt nicht ausreichend für eine konkrete Standardempfehlung [22]. Bei partiellen Rissen kann PRP langfristig besser abschneiden als Kortikosteroide, die Unterschiede sind aber nicht in jeder Studie klinisch spürbar und die Vergleichbarkeit ist begrenzt [23].

Kortikosteroide und Hyaluronsäure

Kortikosteroide können kurzfristig Schmerzen lindern. Wiederholte Injektionen und eine Injektion in zeitlicher Nähe zu einer geplanten Rekonstruktion müssen jedoch kritisch abgewogen werden, weil ein erhöhtes Risiko für Infektionen oder Revisionsoperationen beschrieben wurde [24].

Für Hyaluronsäure und andere Injektionspräparate bestehen keine belastbaren Belege dafür, dass sie einen strukturellen Rotatorenmanschettenriss zuverlässig heilen oder eine notwendige Operation ersetzen.

Zell- und Stammzellverfahren

Mesenchymale Stammzellen, Knochenmarkaspirat und weitere Zellprodukte sind wissenschaftlich interessant, aber klinisch noch nicht ausreichend standardisiert. Die bisherigen Daten erlauben keine verlässliche Aussage, dass diese Verfahren die Funktion, die Sehnenheilung oder die Rerupturrate dauerhaft relevant verbessern [18], [25].

Eine seriöse Zweitmeinung sollte deshalb unterscheiden zwischen:

• etabliertem Training und Belastungsaufbau,
• einer möglichen ergänzenden Behandlung mit begrenzter Evidenz,
• experimentellen oder nicht ausreichend geprüften Verfahren,
• rein werblichen Heilungsversprechen ohne belastbare Vergleichsdaten.

Nach konservativer Behandlung oder Operation kann sich die Schulterfunktion deutlich verbessern. Eine vollständige normale Kraft, normale Beweglichkeit oder sichere Rückkehr auf das frühere Sportniveau ist jedoch nicht garantiert. Besonders bei großen Rissen, Mehrsehnenbeteiligung, Muskelatrophie und höherem Alter sollten die Erwartungen zurückhaltend formuliert werden [26], [27].

Die Rückkehr zu Arbeit oder Sport sollte nicht allein nach einer festen Zeit erfolgen. Sinnvoller sind schmerzfreie Alltagsbelastung, ausreichende Beweglichkeit, ein möglichst symmetrischer Kraftstatus, gute Schulterblattkontrolle und sportartspezifische Tests. Für Rotatorenmanschettenoperationen sind solche Kriterien in der Literatur allerdings nicht einheitlich definiert [28].

Eine Zweitmeinung ist besonders wertvoll, wenn:

• das MRT einen Riss zeigt, die Beschwerden aber nicht eindeutig dazu passen,
• eine Operation ohne dokumentierten Kraft- oder Funktionsverlust empfohlen wurde,
• ein akuter Unfallriss von einem degenerativen Riss abgegrenzt werden muss,
• eine große oder mehrsehige Ruptur vorliegt,
• bereits Retraktion, Atrophie oder fettige Infiltration beschrieben werden,
• nach einer Rekonstruktion eine Reruptur festgestellt wurde,
• PRP, ACP, Hyaluronsäure oder Zelltherapie als angebliche Alternative zu Training oder Operation angeboten wird,
• eine komplexe Operation, ein Sehnentransfer oder eine inverse Schulterprothese vorgeschlagen wird.

• Welche Sehnen sind tatsächlich betroffen und wie groß ist der Riss?
• Passt der Riss zu den Beschwerden und zum objektiven Kraftverlust?
• Gibt es Hinweise auf eine frische traumatische Läsion oder eher auf eine degenerative Entwicklung?
• Ist die Sehne reparierbar und wie sind Retraktion, Muskelatrophie und fettige Infiltration einzuschätzen?
• Welche realistischen Vorteile hat eine Operation gegenüber einem strukturierten Trainingsprogramm?
• Wie hoch ist das individuelle Risiko einer ausbleibenden Heilung oder Reruptur?
• Welche Rolle spielen Bizepssehne, AC-Gelenk, Arthrose und Schulterblattfunktion?
• Ist ein bioregeneratives Verfahren wissenschaftlich belegt, nur ergänzend oder experimentell?
• Welche konkreten Kriterien gelten für die Rückkehr zu Arbeit, Alltag und Sport?

Eine individuelle Therapieentscheidung setzt die vollständige Untersuchung, die gemeinsame Bildbesprechung und die Einordnung der persönlichen Ziele voraus. Dieser Artikel dient der allgemeinen Information und ersetzt keine ärztliche Untersuchung oder Behandlungsempfehlung.

[1] E. J. Curry, E. Matzkin, Y. Dong, L. Higgins, J. Katz, and N. Jain, “Structural Characteristics Are Not Associated With Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 3, May 2015, doi: 10.1177/2325967115584596.

[2] T. Moran and B. C. Werner, “Surgery and Rotator Cuff Disease: A Review of the Natural History, Indications, and Outcomes of Nonoperative and Operative Treatment of Rotator Cuff Tears.” Clinics in sports medicine, vol. 42 1, pp. 1–24, Jan. 2023, doi: 10.1016/j.csm.2022.08.001.

[3] S. Sambandam, V. Khanna, A. Gul, and V. Mounasamy, “Rotator cuff tears: An evidence based approach.” World journal of orthopedics, vol. 6 11, pp. 902–18, Dec. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i11.902.

[4] J. Hermans, J. Luime, D. Meuffels, M. Reijman, D. Simel, and S. Bierma-Zeinstra, “Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review.” JAMA, vol. 310 8, pp. 837–47, Aug. 2013, doi: 10.1001/jama.2013.276187.

[5] A. Lädermann, P. Collin, O. Zbinden, T. Meynard, M. Saffarini, and J. Chiu, “Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subscapularis Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Sep. 2021, doi: 10.1177/23259671211042011.

[6] J.-S. Roy et al., “Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis,” British Journal of Sports Medicine, vol. 49, pp. 1316–1328, Feb. 2015, doi: 10.1136/bjsports-2014-094148.

[7] A. S. Farooqi et al., “Diagnostic Accuracy of Ultrasonography for Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Oct. 2021, doi: 10.1177/23259671211035106.

[8] L. A. Fitzpatrick, A. Atinga, L. White, P. Henry, and L. Probyn, “Rotator Cuff Injury and Repair,” Seminars in Musculoskeletal Radiology, vol. 26, pp. 585–596, Oct. 2022, doi: 10.1055/s-0042-1756167.

[9] J. Pogorzelski et al., “Definition of the terms ‘acute’ and ‘traumatic’ in rotator cuff injuries: a systematic review and call for standardization in nomenclature,” Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, vol. 141, pp. 75–91, Nov. 2020, doi: 10.1007/s00402-020-03656-4.

[10] B. H. F. Eubank et al., “A Scoping Review and Best Evidence Synthesis for Treatment of Partial-Thickness Rotator Cuff Tears.” Journal of shoulder and elbow surgery, Dec. 2023, doi: 10.1016/j.jse.2023.10.027.

[11] J. Kukkonen et al., “Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 97 21, pp. 1729–37, Nov. 2015, doi: 10.2106/JBJS.N.01051.

[12] J. Keener, B. Patterson, N. Orvets, and A. M. Chamberlain, “Degenerative Rotator Cuff Tears: Refining Surgical Indications Based on Natural History Data,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 27, pp. 156–165, Mar. 2019, doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480.

[13] T. Karjalainen, N. Jain, J. Heikkinen, R. V. Johnston, C. M. Page, and R. Buchbinder, “Surgery for rotator cuff tears.” The Cochrane database of systematic reviews, vol. 12, pp. CD013502, Dec. 2019, doi: 10.1002/14651858.CD013502.

[14] S. Cederqvist et al., “Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 80, pp. 796–802, Dec. 2020, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219099.

[15] C. Schmucker, V. Titscher, C. Braun, B. Nussbaumer-Streit, G. Gartlehner, and J. Meerpohl, “Surgical and Non-Surgical Interventions in Complete Rotator Cuff Tears.” Deutsches Arzteblatt international, vol. 117 38, pp. 633–640, Sep. 2020, doi: 10.3238/ARZTEBL.2020.0633.

[16] A. Davies, P. Singh, P. Reilly, S. Sabharwal, and A. Malhas, “Superior capsule reconstruction, partial cuff repair, graft interposition, arthroscopic debridement or balloon spacers for large and massive irreparable rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis,” Journal of Orthopaedic Surgery and Research, vol. 17, Dec. 2022, doi: 10.1186/s13018-022-03411-y.

[17] C. Baum, A. Müller, L. Audigé, and T. Stojanov, “Prognostische Faktoren der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion,” Arthroskopie, vol. 34, pp. 179–184, Feb. 2021, doi: 10.1007/s00142-021-00439-w.

[18] A. M. Abtahi, E. K. Granger, and R. Tashjian, “Factors affecting healing after arthroscopic rotator cuff repair.” World journal of orthopedics, vol. 6 2, pp. 211–20, Mar. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i2.211.

[19] U. Longo et al., “Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis,” BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 22, Aug. 2021, doi: 10.1186/s12891-021-04634-6.

[20] I. Galanopoulos, A. Ilias, K. Karliaftis, D. Papadopoulos, and N. Ashwood, “The Impact of Re-tear on the Clinical Outcome after Rotator Cuff Repair Using Open or Arthroscopic Techniques – A Systematic Review,” The Open Orthopaedics Journal, vol. 11, pp. 95–107, Feb. 2017, doi: 10.2174/1874325001711010095.

[21] X. T. Chen, I. A. Jones, R. Togashi, C. Park, and C. Vangsness, “Use of Platelet-Rich Plasma for the Improvement of Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” The American journal of sports medicine, vol. 48, pp. 2028–2041, Nov. 2019, doi: 10.1177/0363546519881423.

[22] D. Robinson et al., “Non-operative orthobiologic use for rotator cuff disorders and glenohumeral osteoarthritis: A systematic review,” Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, vol. 34, pp. 17–32, Nov. 2020, doi: 10.3233/BMR-201844.

[23] E. G. de Sanctis, E. Franceschetti, F. D. Dona, A. Palumbo, M. Paciotti, and F. Franceschi, “The Efficacy of Injections for Partial Rotator Cuff Tears: A Systematic Review,” Journal of Clinical Medicine, vol. 10, Dec. 2020, doi: 10.3390/jcm10010051.

[24] R. N. Puzzitiello, B. H. Patel, B. U. Nwachukwu, A. Allen, B. Forsythe, and M. J. Salzler, “Adverse impact of corticosteroid injection on rotator cuff tendon health and repair: A systematic review.” Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, Dec. 2019, doi: 10.1016/j.arthro.2019.12.006.

[25] D. Kovacevic, R. Suriani, W. Levine, and S. Thomopoulos, “Augmentation of Rotator Cuff Healing with Orthobiologics,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 30, pp. e508–e516, Dec. 2021, doi: 10.5435/JAAOS-D-20-01011.

[26] S. Namdari, P. Voleti, K. Baldwin, D. Glaser, and G. Huffman, “Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears: a systematic review.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 94 10, pp. 891–8, May 2012, doi: 10.2106/JBJS.K.00841.

[27] N. K. Kucirek, N. J. Hung, and S. E. Wong, “Treatment Options for Massive Irreparable Rotator Cuff Tears,” Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, vol. 14, pp. 304–315, Sep. 2021, doi: 10.1007/s12178-021-09714-7.

[28] R. Griffith et al., “Return-to-Sport Criteria After Upper Extremity Surgery in Athletes—A Scoping Review, Part 1: Rotator Cuff and Shoulder Stabilization Procedures,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Aug. 2021, doi: 10.1177/23259671211021827.