Lesione della cuffia dei rotatori: secondo parere su esercizio, intervento e PRP

Una lesione della cuffia dei rotatori non costituisce automaticamente un motivo per operare. Non contano soltanto le immagini della risonanza magnetica, ma la valutazione congiunta di dolore, forza, mobilità, dinamica del trauma, qualità dei tendini, stato dei muscoli, obiettivi personali di attività e possibilità realistiche di guarigione. Un secondo parere ortopedico può aiutare a distinguere la lesione strutturale dal deficit funzionale che necessita effettivamente di trattamento [1], [2].

Che cos’è la cuffia dei rotatori?

La cuffia dei rotatori è formata da quattro muscoli e dai loro tendini: sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo. Mantiene centrata la testa dell’omero nella cavità glenoidea e, insieme al grande muscolo della spalla, consente di sollevare e ruotare il braccio.

Si distinguono tendinopatie, lesioni parziali e lesioni complete. Una lesione può interessare un solo tendine o più tendini. Occorre inoltre distinguere una lesione traumatica recente da un’alterazione degenerativa sviluppatasi lentamente. Molte lesioni degenerative restano a lungo asintomatiche; pertanto, la sola presenza di una lesione alla risonanza non dimostra che sia la causa del dolore [1], [3].

Sintomi ed esame clinico

I sintomi tipici comprendono dolore nel sollevare lateralmente il braccio, dolore notturno, perdita di forza, ridotta tolleranza ai carichi e difficoltà nei movimenti sopra la testa. In presenza di una lesione più ampia, i movimenti attivi possono essere molto più limitati di quelli passivi.

I test clinici possono orientare il sospetto verso un tendine specifico, ma non sempre escludono con certezza una lesione. Un lag sign positivo in rotazione esterna o interna è relativamente specifico per una lesione completa. Anche i test del tendine sottoscapolare sono piuttosto specifici, ma hanno una sensibilità bassa; un test normale non esclude quindi in modo affidabile una lesione [4], [5].

Il secondo parere dovrebbe quindi comprendere almeno:

• mobilità attiva e passiva,
• confronto della forza tra i due lati,
• valutazione di tutti e quattro i tendini,
• valutazione del tendine del bicipite, dell’articolazione acromioclavicolare e dell’artrosi della spalla,
• valutazione del dolore, del dolore notturno e della tolleranza ai carichi,
• ricerca di una pseudoparalisi o di una marcata perdita di funzione.

Ecografia, risonanza magnetica o artro-RM?

Negli studi sulle lesioni complete della cuffia dei rotatori, ecografia, risonanza magnetica e artro-RM raggiungono un’elevata accuratezza diagnostica. Nelle lesioni parziali la sensibilità di tutte le metodiche è inferiore; l’artro-RM può essere più precisa, ma è più invasiva e non è necessaria di routine [6].

Un’ecografia eseguita secondo adeguati standard di qualità può essere affidabile quanto una risonanza magnetica per le lesioni complete del sovraspinato. Il valore del risultato dipende però dall’esperienza dell’operatore e dalla qualità dell’esame [6], [7].

Nel secondo parere, il risultato della risonanza non dovrebbe essere riassunto soltanto con le parole «è presente una lesione». Sono particolarmente importanti:

• tendini interessati ed estensione della lesione,
• interessamento parziale o a tutto spessore,
• retrazione tendinea,
• atrofia muscolare e infiltrazione adiposa,
• qualità del moncone tendineo,
• risalita della testa omerale e artropatia da lesione della cuffia dei rotatori,
• alterazioni associate di bicipite, labbro glenoideo, articolazione acromioclavicolare e cartilagine [8].

Lesione traumatica o degenerativa?

Un evento improvviso con dolore immediato e una nuova perdita di forza oggettivamente riscontrabile orienta maggiormente verso una lesione traumatica. Tra i meccanismi tipici sono descritti una caduta sul braccio portato all’indietro, con forza applicata lungo il suo asse, oppure una lussazione traumatica della spalla [9]. Un evento di lieve entità può invece rendere sintomatica anche una lesione degenerativa precedentemente silente.

I termini «acuta» e «traumatica» non sono utilizzati in modo uniforme nella letteratura. Pogorzelski et al. propongono di usare «acuta» soltanto quando l’imaging mostra segni di una lesione recente, per esempio edema muscolare, versamento articolare e alterazioni caratteristiche del tendine rotto. Questi segni sono più facilmente riconoscibili con un esame eseguito tempestivamente. La proposta è utile, ma da sola non costituisce una regola probatoria per stabilire il nesso causale nel singolo caso [9].

Per decidere occorre quindi valutare insieme dinamica del trauma, riscontri iniziali, perdita di forza documentata precocemente, imaging, danni preesistenti e decorso. L’assenza precedente di sintomi è un indizio importante, ma non dimostra né l’assenza di degenerazione né, automaticamente, una causa esclusivamente traumatica.

Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo comprende generalmente fisioterapia strutturata, gestione dei carichi, esercizi per la cuffia dei rotatori e i muscoli della scapola, nonché un ritorno graduale alla vita quotidiana, al lavoro e allo sport. A seconda della situazione possono aggiungersi analgesici per un breve periodo o un’infiltrazione mirata.

Nelle tendinopatie e nelle lesioni non a tutto spessore, un programma attivo di esercizi è un elemento centrale del trattamento. Una revisione sistematica sulle lesioni parziali ha rilevato miglioramenti di dolore e funzione sia con i trattamenti non chirurgici sia con quelli chirurgici, ma nessuna convincente superiorità di una specifica tecnica operatoria o della chirurgia nel suo complesso [10].

Anche nelle lesioni degenerative non traumatiche del sovraspinato può essere ragionevole iniziare con il trattamento conservativo. In uno studio randomizzato, fisioterapia, acromioplastica e riparazione hanno prodotto miglioramenti clinici a due anni, senza differenze significative nel punteggio di Constant; il trattamento conservativo è stato quindi considerato un’opzione iniziale accettabile nei pazienti più anziani [11].

La decisione non deve però essere automatica. Una lesione ampia, una perdita di forza crescente, una retrazione rilevante o una degenerazione muscolare iniziale possono sconsigliare un’attesa prolungata [2], [12].

Intervento o prima esercizi?

Le prove migliori riguardano soprattutto le lesioni degenerative a tutto spessore di dimensioni piccole o medie, non tutte le forme di danno della cuffia dei rotatori. La revisione Cochrane sulla chirurgia ha riscontrato, rispetto alla terapia basata sull’esercizio, soltanto piccoli vantaggi medi per dolore e funzione dopo circa un anno. Gli studi inclusi riguardavano prevalentemente persone anziane con lesioni riparabili e piuttosto piccole; le lesioni ampie, traumatiche o complesse con più tendini coinvolti erano scarsamente rappresentate [13].

Uno studio pragmatico randomizzato non ha mostrato vantaggi della chirurgia nelle lesioni non a tutto spessore dopo una riabilitazione iniziale di tre mesi. Nelle lesioni a tutto spessore, dolore e punteggio di Constant miglioravano maggiormente a due anni nei pazienti operati. Le differenze dipendevano però dal gruppo di pazienti, dalla riabilitazione precedente e da diversi abbandoni dello studio [14].

Un’altra revisione sistematica ha rilevato in media un piccolo vantaggio della chirurgia nelle lesioni complete. Che questa differenza sia percepibile per la singola persona e superi i rischi dell’intervento dipende tuttavia da dimensioni della lesione, età, obiettivo di attività, qualità dei tessuti e decorso del trattamento [15].

Quali interventi sono disponibili?

In caso di lesione riparabile, il tendine viene fissato all’osso per lo più in artroscopia. A seconda del quadro possono aggiungersi un débridement, una riparazione parziale, un trattamento del capo lungo del bicipite o un intervento mirato sull’articolazione acromioclavicolare. La scelta della procedura deve basarsi sul danno effettivo; un intervento più esteso non è automaticamente un intervento migliore.

Nelle lesioni ampie o irreparabili sono possibili diverse opzioni, in funzione di età, artrosi, qualità muscolare e obiettivo funzionale:

• débridement ed eventuale trattamento del bicipite quando il problema predominante è il dolore,
• riparazione parziale per migliorare l’accoppiamento delle forze,
• interposizione di un innesto o ricostruzione della capsula superiore (Superior Capsule Reconstruction),
• trasferimento tendineo in pazienti più giovani o attivi selezionati,
• protesi inversa di spalla, soprattutto in caso di insufficienza irreparabile della cuffia associata ad artrosi o marcata perdita funzionale.

Le evidenze su queste procedure sono nettamente più deboli rispetto a quelle sulle lesioni più piccole e riparabili. In una revisione sistematica, tutte le procedure miglioravano inizialmente i punteggi clinici. Per le riparazioni parziali sono stati però riportati tassi elevati di nuova rottura, pari a circa il 45%; per la ricostruzione della capsula superiore e l’interposizione di innesto i tassi erano inferiori, ma le tecniche erano complesse e i dati comparativi provenivano prevalentemente da studi non randomizzati. Con gli spaziatori a palloncino, in diversi studi il beneficio diminuiva dopo circa due anni [16].

Guarigione, nuova rottura e prognosi

Un intervento riuscito non significa automaticamente che il tendine sia completamente guarito. Il rischio di insufficienza strutturale dipende, tra l’altro, da età, dimensioni della lesione, retrazione, infiltrazione adiposa, atrofia muscolare, densità ossea, diabete, consumo di nicotina e coinvolgimento di più tendini [17], [18].

Una meta-analisi di studi clinici di qualità più elevata ha rilevato tassi di nuova rottura di circa il 15–21% in diversi intervalli dopo l’intervento. Lesioni più ampie ed età maggiore erano associate a un rischio più alto. Anche la gestione dei carichi dopo l’operazione influenza la guarigione; un carico attivo troppo precoce può aumentare il rischio. I valori medi non possono tuttavia essere usati come garanzia individuale o come percentuale di rischio personale [19].

Una nuova rottura non peggiora sempre immediatamente il dolore o la mobilità. Alcuni pazienti ottengono un netto miglioramento clinico nonostante il fallimento strutturale. Viceversa, una piccola lesione può provocare sintomi importanti. Nella riabilitazione e nei controlli conta quindi soprattutto la funzione effettiva, oltre all’imaging [1], [20].

PRP, ACP, acido ialuronico e terapia cellulare

Per i danni della cuffia dei rotatori, le procedure biorigenerative sono spesso pubblicizzate con termini quali «guarigione», «rigenerazione della cartilagine» o «riparazione biologica». Le evidenze scientifiche dipendono però dalla specifica sostanza, dall’applicazione, dalla dose, dalla tecnica di infiltrazione e dalla diagnosi.

PRP e ACP

Una meta-analisi di 18 studi di livello 1 ha riscontrato miglioramenti statistici con il PRP per dolore, alcuni punteggi funzionali e nuove rotture strutturali dopo riparazione. Gli effetti medi restavano però al di sotto delle soglie di miglioramento minimo clinicamente importante. Inoltre, erano stati utilizzati numerosi preparati di PRP, metodi di attivazione e dosaggi differenti [21].

Nel trattamento non chirurgico non è dimostrato in modo affidabile un vantaggio rispetto a un programma di esercizi ben condotto. Una revisione sistematica ha giudicato i dati su PRP, proloterapia e prodotti cellulari eterogenei e complessivamente insufficienti per una specifica raccomandazione standard [22]. Nelle lesioni parziali, a lungo termine il PRP può ottenere risultati migliori dei corticosteroidi, ma le differenze non sono clinicamente percepibili in tutti gli studi e la confrontabilità è limitata [23].

Corticosteroidi e acido ialuronico

I corticosteroidi possono alleviare il dolore nel breve periodo. Infiltrazioni ripetute e infiltrazioni temporalmente vicine a una riparazione programmata richiedono però un’attenta valutazione, perché è stato descritto un rischio aumentato di infezioni o interventi di revisione [24].

Per l’acido ialuronico e altri preparati iniettabili non vi sono prove solide che possano guarire in modo affidabile una lesione strutturale della cuffia dei rotatori o sostituire un intervento necessario.

Procedure cellulari e con cellule staminali

Le cellule staminali mesenchimali, l’aspirato midollare e altri prodotti cellulari sono interessanti sul piano scientifico, ma non sono ancora sufficientemente standardizzati nella pratica clinica. I dati disponibili non consentono di affermare in modo affidabile che migliorino in misura rilevante e duratura la funzione, la guarigione tendinea o il tasso di nuove rotture [18], [25].

Un secondo parere serio dovrebbe quindi distinguere tra:

• esercizio e progressione dei carichi consolidati,
• un possibile trattamento complementare con evidenze limitate,
• procedure sperimentali o non sufficientemente studiate,
• promesse di guarigione puramente pubblicitarie prive di dati comparativi solidi.

Ritorno al lavoro e allo sport

Dopo il trattamento conservativo o l’intervento, la funzione della spalla può migliorare sensibilmente. Non sono però garantiti una forza completamente normale, una mobilità normale o un ritorno sicuro al precedente livello sportivo. Le aspettative vanno formulate con particolare prudenza in presenza di lesioni ampie, coinvolgimento di più tendini, atrofia muscolare ed età più avanzata [26], [27].

Il ritorno al lavoro o allo sport non dovrebbe basarsi soltanto su un tempo prestabilito. Sono più utili una tolleranza indolore alle attività quotidiane, una mobilità sufficiente, una forza il più possibile simmetrica, un buon controllo della scapola e test specifici per lo sport. Per gli interventi sulla cuffia dei rotatori, tuttavia, questi criteri non sono definiti in modo uniforme nella letteratura [28].

Quando è particolarmente utile un secondo parere?

Un secondo parere è particolarmente prezioso quando:

• la risonanza mostra una lesione, ma i sintomi non vi corrispondono chiaramente,
• è stato consigliato un intervento senza una perdita di forza o di funzione documentata,
• occorre distinguere una lesione traumatica acuta da una lesione degenerativa,
• è presente una rottura ampia o che coinvolge più tendini,
• sono già descritte retrazione, atrofia o infiltrazione adiposa,
• dopo una riparazione è stata riscontrata una nuova rottura,
• PRP, ACP, acido ialuronico o terapia cellulare vengono proposti come presunta alternativa all’esercizio o all’intervento,
• si propone un intervento complesso, un trasferimento tendineo o una protesi inversa di spalla.

Domande per il secondo parere ortopedico

• Quali tendini sono effettivamente interessati e quanto è ampia la lesione?
• La lesione corrisponde ai sintomi e alla perdita di forza oggettiva?
• Ci sono segni di una lesione traumatica recente oppure prevalgono quelli di un’evoluzione degenerativa?
• Il tendine è riparabile e come vanno valutate retrazione, atrofia muscolare e infiltrazione adiposa?
• Quali vantaggi realistici offre un intervento rispetto a un programma strutturato di esercizi?
• Qual è il rischio individuale di mancata guarigione o di nuova rottura?
• Quale ruolo hanno il tendine del bicipite, l’articolazione acromioclavicolare, l’artrosi e la funzione della scapola?
• Una procedura biorigenerativa è sostenuta da prove scientifiche, è soltanto complementare oppure è sperimentale?
• Quali criteri concreti valgono per il ritorno al lavoro, alla vita quotidiana e allo sport?

Una decisione terapeutica individuale richiede un esame completo, la discussione condivisa delle immagini e la valutazione degli obiettivi personali. Questo articolo ha finalità informative generali e non sostituisce una visita medica o una raccomandazione terapeutica.

Bibliografia

[1] E. J. Curry, E. Matzkin, Y. Dong, L. Higgins, J. Katz, and N. Jain, “Structural Characteristics Are Not Associated With Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 3, May 2015, doi: 10.1177/2325967115584596.

[2] T. Moran and B. C. Werner, “Surgery and Rotator Cuff Disease: A Review of the Natural History, Indications, and Outcomes of Nonoperative and Operative Treatment of Rotator Cuff Tears.” Clinics in sports medicine, vol. 42 1, pp. 1–24, Jan. 2023, doi: 10.1016/j.csm.2022.08.001.

[3] S. Sambandam, V. Khanna, A. Gul, and V. Mounasamy, “Rotator cuff tears: An evidence based approach.” World journal of orthopedics, vol. 6 11, pp. 902–18, Dec. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i11.902.

[4] J. Hermans, J. Luime, D. Meuffels, M. Reijman, D. Simel, and S. Bierma-Zeinstra, “Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review.” JAMA, vol. 310 8, pp. 837–47, Aug. 2013, doi: 10.1001/jama.2013.276187.

[5] A. Lädermann, P. Collin, O. Zbinden, T. Meynard, M. Saffarini, and J. Chiu, “Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subscapularis Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Sep. 2021, doi: 10.1177/23259671211042011.

[6] J.-S. Roy et al., “Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis,” British Journal of Sports Medicine, vol. 49, pp. 1316–1328, Feb. 2015, doi: 10.1136/bjsports-2014-094148.

[7] A. S. Farooqi et al., “Diagnostic Accuracy of Ultrasonography for Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Oct. 2021, doi: 10.1177/23259671211035106.

[8] L. A. Fitzpatrick, A. Atinga, L. White, P. Henry, and L. Probyn, “Rotator Cuff Injury and Repair,” Seminars in Musculoskeletal Radiology, vol. 26, pp. 585–596, Oct. 2022, doi: 10.1055/s-0042-1756167.

[9] J. Pogorzelski et al., “Definition of the terms ‘acute’ and ‘traumatic’ in rotator cuff injuries: a systematic review and call for standardization in nomenclature,” Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, vol. 141, pp. 75–91, Nov. 2020, doi: 10.1007/s00402-020-03656-4.

[10] B. H. F. Eubank et al., “A Scoping Review and Best Evidence Synthesis for Treatment of Partial-Thickness Rotator Cuff Tears.” Journal of shoulder and elbow surgery, Dec. 2023, doi: 10.1016/j.jse.2023.10.027.

[11] J. Kukkonen et al., “Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 97 21, pp. 1729–37, Nov. 2015, doi: 10.2106/JBJS.N.01051.

[12] J. Keener, B. Patterson, N. Orvets, and A. M. Chamberlain, “Degenerative Rotator Cuff Tears: Refining Surgical Indications Based on Natural History Data,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 27, pp. 156–165, Mar. 2019, doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480.

[13] T. Karjalainen, N. Jain, J. Heikkinen, R. V. Johnston, C. M. Page, and R. Buchbinder, “Surgery for rotator cuff tears.” The Cochrane database of systematic reviews, vol. 12, pp. CD013502, Dec. 2019, doi: 10.1002/14651858.CD013502.

[14] S. Cederqvist et al., “Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 80, pp. 796–802, Dec. 2020, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219099.

[15] C. Schmucker, V. Titscher, C. Braun, B. Nussbaumer-Streit, G. Gartlehner, and J. Meerpohl, “Surgical and Non-Surgical Interventions in Complete Rotator Cuff Tears.” Deutsches Arzteblatt international, vol. 117 38, pp. 633–640, Sep. 2020, doi: 10.3238/ARZTEBL.2020.0633.

[16] A. Davies, P. Singh, P. Reilly, S. Sabharwal, and A. Malhas, “Superior capsule reconstruction, partial cuff repair, graft interposition, arthroscopic debridement or balloon spacers for large and massive irreparable rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis,” Journal of Orthopaedic Surgery and Research, vol. 17, Dec. 2022, doi: 10.1186/s13018-022-03411-y.

[17] C. Baum, A. Müller, L. Audigé, and T. Stojanov, “Prognostische Faktoren der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion,” Arthroskopie, vol. 34, pp. 179–184, Feb. 2021, doi: 10.1007/s00142-021-00439-w.

[18] A. M. Abtahi, E. K. Granger, and R. Tashjian, “Factors affecting healing after arthroscopic rotator cuff repair.” World journal of orthopedics, vol. 6 2, pp. 211–20, Mar. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i2.211.

[19] U. Longo et al., “Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis,” BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 22, Aug. 2021, doi: 10.1186/s12891-021-04634-6.

[20] I. Galanopoulos, A. Ilias, K. Karliaftis, D. Papadopoulos, and N. Ashwood, “The Impact of Re-tear on the Clinical Outcome after Rotator Cuff Repair Using Open or Arthroscopic Techniques – A Systematic Review,” The Open Orthopaedics Journal, vol. 11, pp. 95–107, Feb. 2017, doi: 10.2174/1874325001711010095.

[21] X. T. Chen, I. A. Jones, R. Togashi, C. Park, and C. Vangsness, “Use of Platelet-Rich Plasma for the Improvement of Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” The American journal of sports medicine, vol. 48, pp. 2028–2041, Nov. 2019, doi: 10.1177/0363546519881423.

[22] D. Robinson et al., “Non-operative orthobiologic use for rotator cuff disorders and glenohumeral osteoarthritis: A systematic review,” Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, vol. 34, pp. 17–32, Nov. 2020, doi: 10.3233/BMR-201844.

[23] E. G. de Sanctis, E. Franceschetti, F. D. Dona, A. Palumbo, M. Paciotti, and F. Franceschi, “The Efficacy of Injections for Partial Rotator Cuff Tears: A Systematic Review,” Journal of Clinical Medicine, vol. 10, Dec. 2020, doi: 10.3390/jcm10010051.

[24] R. N. Puzzitiello, B. H. Patel, B. U. Nwachukwu, A. Allen, B. Forsythe, and M. J. Salzler, “Adverse impact of corticosteroid injection on rotator cuff tendon health and repair: A systematic review.” Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, Dec. 2019, doi: 10.1016/j.arthro.2019.12.006.

[25] D. Kovacevic, R. Suriani, W. Levine, and S. Thomopoulos, “Augmentation of Rotator Cuff Healing with Orthobiologics,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 30, pp. e508–e516, Dec. 2021, doi: 10.5435/JAAOS-D-20-01011.

[26] S. Namdari, P. Voleti, K. Baldwin, D. Glaser, and G. Huffman, “Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears: a systematic review.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 94 10, pp. 891–8, May 2012, doi: 10.2106/JBJS.K.00841.

[27] N. K. Kucirek, N. J. Hung, and S. E. Wong, “Treatment Options for Massive Irreparable Rotator Cuff Tears,” Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, vol. 14, pp. 304–315, Sep. 2021, doi: 10.1007/s12178-021-09714-7.

[28] R. Griffith et al., “Return-to-Sport Criteria After Upper Extremity Surgery in Athletes—A Scoping Review, Part 1: Rotator Cuff and Shoulder Stabilization Procedures,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Aug. 2021, doi: 10.1177/23259671211021827.

Contattare lo studio

Non invii documentazione medica o documenti d’identità nella prima e-mail. Questo sito non è un servizio di emergenza. Per problemi urgenti si rivolga all’assistenza medica locale appropriata.

Altri articoli medici