Rotatorcuffscheur: second opinion over oefentherapie, operatie en PRP

Een scheur in de rotatorcuff is niet automatisch een reden voor een operatie. Niet alleen de MRI-beelden zijn bepalend, maar ook de samenhang tussen pijn, kracht, beweeglijkheid, het ongevalsmechanisme, de peeskwaliteit, de toestand van de spieren, persoonlijke belastingsdoelen en de realistische kans op genezing. Een orthopedische second opinion kan helpen om de structurele afwijking te onderscheiden van de functiestoornis die daadwerkelijk behandeling nodig heeft [1], [2].

Wat is de rotatorcuff?

De rotatorcuff bestaat uit vier spieren met hun pezen: de supraspinatus, infraspinatus, subscapularis en teres minor. Hij houdt de bovenarmkop gecentreerd in de gewrichtskom en maakt samen met de grote schouderspier het heffen en draaien van de arm mogelijk.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen tendinopathieën, gedeeltelijke scheuren en volledige scheuren. Een scheur kan één pees of meerdere pezen betreffen. Daarnaast moet onderscheid worden gemaakt tussen een recente traumatische scheur en een langzaam ontstane degeneratieve verandering. Veel degeneratieve scheuren blijven lange tijd zonder klachten; een scheur op de MRI bewijst daarom op zichzelf nog niet dat deze de pijn veroorzaakt [1], [3].

Klachten en lichamelijk onderzoek

Typische klachten zijn pijn bij het zijwaarts heffen van de arm, nachtelijke pijn, krachtsverlies, verminderde belastbaarheid en moeite met bewegingen boven het hoofd. Bij een grotere scheur kunnen actieve bewegingen veel sterker beperkt zijn dan passieve bewegingen.

Klinische tests kunnen een verdenking op een bepaalde pees richten, maar een scheur niet altijd met zekerheid uitsluiten. Een positief lag-teken bij buitenwaartse of binnenwaartse rotatie wijst relatief specifiek op een volledige scheur. Ook tests voor de subscapularispees zijn vrij specifiek, maar hebben een lage sensitiviteit; een normale test sluit een letsel daarom niet betrouwbaar uit [4], [5].

Een second opinion omvat daarom ten minste:

• actieve en passieve beweeglijkheid,
• vergelijking van de kracht tussen beide zijden,
• onderzoek van alle vier de pezen,
• beoordeling van de bicepspees, het AC-gewricht en schouderartrose,
• beoordeling van pijn, nachtelijke pijn en belastbaarheid,
• onderzoek naar pseudoparalyse of ernstig functieverlies.

Echografie, MRI of MR-artrografie?

Bij volledige rotatorcuffscheuren bereiken echografie, MRI en MR-artrografie in studies een hoge diagnostische nauwkeurigheid. Bij gedeeltelijke scheuren is de sensitiviteit van alle technieken lager; MR-artrografie kan dan nauwkeuriger zijn, maar is invasiever en niet standaard nodig [6].

Een echografie die aan goede kwaliteitsnormen voldoet, kan bij volledige supraspinatusscheuren even betrouwbaar zijn als een MRI. De zeggingskracht hangt echter af van de ervaring van de onderzoeker en de kwaliteit van het onderzoek [6], [7].

Bij een second opinion mag een MRI-bevinding niet alleen worden samengevat als ‘er is een scheur’. Vooral van belang zijn:

• de betrokken pezen en de omvang van de scheur,
• gedeeltelijke of volledige dikte,
• peesretractie,
• spieratrofie en vetinfiltratie,
• de kwaliteit van de peesstomp,
• een hoogstand van de bovenarmkop en rotatorcuffartropathie,
• bijkomende afwijkingen aan de biceps, het labrum, het AC-gewricht en het kraakbeen [8].

Traumatische of degeneratieve scheur?

Een plotselinge gebeurtenis met directe pijn en nieuw, objectief aantoonbaar krachtsverlies wijst eerder op een traumatisch letsel. Als typische mechanismen worden onder meer een val op de naar achteren gebrachte arm met een axiaal inwerkende kracht en een traumatische schouderluxatie beschreven [9]. Een geringe gebeurtenis kan daarentegen ook een eerder stille degeneratieve afwijking klachten laten geven.

De begrippen ‘acuut’ en ‘traumatisch’ worden in de literatuur niet eenduidig gebruikt. Pogorzelski et al. stellen voor om ‘acuut’ alleen te gebruiken bij tekenen van recent letsel op de beeldvorming, zoals spieroedeem, gewrichtsvocht en kenmerkende veranderingen van de gescheurde pees. Zulke tekenen zijn het best herkenbaar bij tijdige beeldvorming. Het voorstel is nuttig, maar vormt op zichzelf geen bewijsregel voor het oorzakelijke verband in een individueel geval [9].

Voor de besluitvorming moeten daarom het ongevalsmechanisme, de eerste bevindingen, tijdig gedocumenteerd krachtsverlies, beeldvorming, eerdere schade en het verloop samen worden beoordeeld. Eerdere klachtenvrijheid is een belangrijke aanwijzing, maar bewijst noch de afwezigheid van degeneratie, noch automatisch een uitsluitend traumatische oorzaak.

Conservatieve behandeling

Een conservatieve behandeling bestaat doorgaans uit gestructureerde fysiotherapie, dosering van de belasting, training van de rotatorcuff en schouderbladspieren en een stapsgewijze terugkeer naar het dagelijks leven, werk en sport. Afhankelijk van de situatie kunnen kortdurend pijnstillers of een gerichte injectie worden toegevoegd.

Bij tendinopathieën en scheuren die niet de volledige dikte betreffen, is een actief oefenprogramma een centraal onderdeel van de behandeling. Een systematische review over gedeeltelijke scheuren vond verbetering van pijn en functie bij zowel niet-operatieve als operatieve behandelingen, maar geen overtuigend voordeel van een specifieke operatietechniek of van een operatie in het algemeen [10].

Ook bij degeneratieve, niet-traumatische supraspinatusscheuren kan een aanvankelijk conservatieve behandeling zinvol zijn. In een gerandomiseerde studie leverden fysiotherapie, acromioplastiek en reconstructie na twee jaar klinische verbetering op, zonder significante verschillen in de Constant-score; conservatieve behandeling werd daarom als een verdedigbare eerste optie bij oudere patiënten beschouwd [11].

De beslissing mag echter niet volgens een vast schema worden genomen. Een grote scheur, toenemend krachtsverlies, relevante retractie of beginnende spierdegeneratie kunnen tegen lang afwachten pleiten [2], [12].

Operatie of eerst oefenen?

Het beste bewijs betreft vooral kleine tot middelgrote degeneratieve scheuren over de volledige dikte, niet elke vorm van rotatorcuffschade. De Cochrane-review over operaties vond na ongeveer een jaar slechts kleine gemiddelde voordelen voor pijn en functie ten opzichte van oefentherapie. De opgenomen studies betroffen overwegend oudere mensen met herstelbare, relatief kleine scheuren; grote, traumatische of complexe scheuren van meerdere pezen waren nauwelijks vertegenwoordigd [13].

Een pragmatische gerandomiseerde studie liet na een eerste revalidatieperiode van drie maanden geen voordeel van een operatie zien bij afwijkingen die niet de volledige dikte betroffen. Bij volledige-diktescheuren waren pijn en Constant-score na twee jaar sterker verbeterd wanneer er was geopereerd. De verschillen hingen echter samen met de patiëntengroep, de voorafgaande revalidatie en meerdere uitvallers tijdens het onderzoek [14].

Een andere systematische review vond gemiddeld een klein voordeel van een operatie bij volledige scheuren. Of dat verschil voor iemand merkbaar is en opweegt tegen de operatierisico’s, hangt echter af van de scheurgrootte, leeftijd, het activiteitsdoel, de weefselkwaliteit en het behandelverloop [15].

Welke operaties zijn mogelijk?

Bij een herstelbare scheur wordt de pees meestal artroscopisch aan het bot vastgezet. Afhankelijk van de bevindingen kunnen een débridement, een gedeeltelijke reconstructie, behandeling van de lange bicepspees of een gerichte behandeling van het AC-gewricht worden toegevoegd. De ingreep moet op de daadwerkelijke schade zijn afgestemd; een uitgebreidere operatie is niet automatisch een betere operatie.

Bij grote of niet-herstelbare scheuren zijn, afhankelijk van leeftijd, artrose, spierkwaliteit en het functionele doel, verschillende opties mogelijk:

• débridement en eventueel behandeling van de biceps wanneer de klachten vooral door pijn worden bepaald,
• gedeeltelijke reconstructie om de krachtkoppeling te verbeteren,
• interpositie van een transplantaat of reconstructie van het bovenste gewrichtskapsel (Superior Capsule Reconstruction),
• peestransfer bij geschikte jongere of actieve patiënten,
• een omgekeerde schouderprothese, vooral bij niet-herstelbare cuffinsufficiëntie met artrose of ernstig functieverlies.

Het wetenschappelijke bewijs voor deze ingrepen is duidelijk zwakker dan voor kleinere, herstelbare scheuren. In een systematische review verbeterden de klinische scores aanvankelijk bij alle ingrepen. Bij gedeeltelijke reconstructies werden echter hoge percentages nieuwe scheuren gemeld, van ongeveer 45%; bij Superior Capsule Reconstruction en transplantaatinterpositie lagen die percentages lager, maar de ingrepen waren technisch complex en de vergelijkende gegevens waren overwegend niet gerandomiseerd. Bij ballonspacers nam het voordeel in meerdere studies na ongeveer twee jaar af [16].

Genezing, opnieuw scheuren en prognose

Een geslaagde operatie betekent niet automatisch dat de pees volledig is genezen. Het risico op structureel falen hangt onder meer af van leeftijd, scheurgrootte, retractie, vetinfiltratie, spieratrofie, botdichtheid, diabetes, nicotinegebruik en betrokkenheid van meerdere pezen [17], [18].

Een meta-analyse van klinische studies van hogere kwaliteit vond percentages nieuwe scheuren van ongeveer 15 tot 21% in verschillende perioden na de operatie. Grotere scheuren en een hogere leeftijd hingen samen met een hoger risico. Ook het doseren van de belasting na de operatie beïnvloedt de genezing; te vroege actieve belasting kan het risico verhogen. De gemiddelden zijn echter niet bruikbaar als individuele garantie of als persoonlijk risicopercentage [19].

Een nieuwe scheur leidt niet altijd direct tot meer pijn of minder beweeglijkheid. Sommige patiënten bereiken ondanks structureel falen een duidelijke klinische verbetering. Omgekeerd kan een kleine scheur ernstige klachten geven. Voor de nabehandeling telt daarom naast beeldvorming vooral de daadwerkelijke functie [1], [20].

PRP, ACP, hyaluronzuur en celtherapie

Bioregeneratieve behandelingen bij rotatorcuffschade worden vaak aangeprezen met termen als ‘genezing’, ‘kraakbeenregeneratie’ of ‘biologisch herstel’. Het wetenschappelijke bewijs hangt echter af van de specifieke stof, toepassing, dosis, injectietechniek en diagnose.

PRP en ACP

Een meta-analyse van 18 studies met bewijsniveau 1 vond voor PRP statistische verbeteringen in pijn, enkele functiescores en structurele nieuwe scheuren na reconstructie. De gemiddelde effecten bleven echter onder de drempels voor een minimaal klinisch belangrijke verbetering. Bovendien werden tal van verschillende PRP-preparaten, activeringsmethoden en doseringen gebruikt [21].

Bij niet-operatieve behandeling is een voordeel ten opzichte van een goed uitgevoerd oefenprogramma niet betrouwbaar aangetoond. Een systematische review beoordeelde de gegevens over PRP, prolotherapie en celproducten als heterogeen en over het geheel onvoldoende voor een concrete standaardaanbeveling [22]. Bij gedeeltelijke scheuren kan PRP op lange termijn beter presteren dan corticosteroïden, maar de verschillen zijn niet in elke studie klinisch merkbaar en de vergelijkbaarheid is beperkt [23].

Corticosteroïden en hyaluronzuur

Corticosteroïden kunnen op korte termijn pijn verlichten. Herhaalde injecties en een injectie kort voor of na een geplande reconstructie moeten echter kritisch worden afgewogen, omdat een verhoogd risico op infecties of revisieoperaties is beschreven [24].

Voor hyaluronzuur en andere injectiepreparaten is er geen overtuigend bewijs dat zij een structurele rotatorcuffscheur betrouwbaar genezen of een noodzakelijke operatie vervangen.

Cel- en stamcelbehandelingen

Mesenchymale stamcellen, beenmergaspiraat en andere celproducten zijn wetenschappelijk interessant, maar klinisch nog onvoldoende gestandaardiseerd. De beschikbare gegevens laten geen betrouwbare uitspraak toe dat deze behandelingen de functie, peesgenezing of het percentage nieuwe scheuren duurzaam en relevant verbeteren [18], [25].

Een zorgvuldige second opinion moet daarom onderscheid maken tussen:

• gevestigde oefentherapie en opbouw van de belasting,
• een mogelijke aanvullende behandeling met beperkt bewijs,
• experimentele of onvoldoende onderzochte behandelingen,
• zuiver commerciële genezingsbeloften zonder betrouwbare vergelijkende gegevens.

Terugkeer naar werk en sport

Na conservatieve behandeling of een operatie kan de schouderfunctie duidelijk verbeteren. Volledig normale kracht, normale beweeglijkheid of een veilige terugkeer naar het vroegere sportniveau zijn echter niet gegarandeerd. Vooral bij grote scheuren, betrokkenheid van meerdere pezen, spieratrofie en een hogere leeftijd moeten verwachtingen terughoudend worden geformuleerd [26], [27].

Terugkeer naar werk of sport mag niet alleen na een vaste tijd plaatsvinden. Zinvoller zijn pijnvrije dagelijkse belasting, voldoende beweeglijkheid, een zo symmetrisch mogelijke kracht, goede controle van het schouderblad en sportspecifieke tests. Voor rotatorcuffoperaties zijn dergelijke criteria in de literatuur echter niet eenduidig vastgelegd [28].

Wanneer is een second opinion bijzonder zinvol?

Een second opinion is vooral waardevol wanneer:

• de MRI een scheur laat zien, maar de klachten er niet duidelijk bij passen,
• een operatie is aanbevolen zonder gedocumenteerd kracht- of functieverlies,
• een acute ongevalsscheur van een degeneratieve scheur moet worden onderscheiden,
• er een grote scheur of een scheur van meerdere pezen is,
• al retractie, atrofie of vetinfiltratie is beschreven,
• na een reconstructie een nieuwe scheur is vastgesteld,
• PRP, ACP, hyaluronzuur of celtherapie wordt aangeboden als vermeend alternatief voor oefentherapie of een operatie,
• een complexe operatie, een peestransfer of een omgekeerde schouderprothese wordt voorgesteld.

Vragen voor de orthopedische second opinion

• Welke pezen zijn daadwerkelijk aangedaan en hoe groot is de scheur?
• Past de scheur bij de klachten en bij het objectieve krachtsverlies?
• Zijn er aanwijzingen voor een recent traumatisch letsel of eerder voor een degeneratief proces?
• Is de pees herstelbaar en hoe moeten retractie, spieratrofie en vetinfiltratie worden beoordeeld?
• Welke realistische voordelen biedt een operatie ten opzichte van een gestructureerd oefenprogramma?
• Hoe hoog is het individuele risico op uitblijvende genezing of een nieuwe scheur?
• Welke rol spelen de bicepspees, het AC-gewricht, artrose en de schouderbladfunctie?
• Is een bioregeneratieve behandeling wetenschappelijk onderbouwd, alleen aanvullend of experimenteel?
• Welke concrete criteria gelden voor terugkeer naar werk, het dagelijks leven en sport?

Een individuele behandelbeslissing vereist volledig onderzoek, gezamenlijke bespreking van de beelden en het meewegen van persoonlijke doelen. Dit artikel biedt algemene informatie en vervangt geen medisch onderzoek of behandeladvies.

Literatuur

[1] E. J. Curry, E. Matzkin, Y. Dong, L. Higgins, J. Katz, and N. Jain, “Structural Characteristics Are Not Associated With Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 3, May 2015, doi: 10.1177/2325967115584596.

[2] T. Moran and B. C. Werner, “Surgery and Rotator Cuff Disease: A Review of the Natural History, Indications, and Outcomes of Nonoperative and Operative Treatment of Rotator Cuff Tears.” Clinics in sports medicine, vol. 42 1, pp. 1–24, Jan. 2023, doi: 10.1016/j.csm.2022.08.001.

[3] S. Sambandam, V. Khanna, A. Gul, and V. Mounasamy, “Rotator cuff tears: An evidence based approach.” World journal of orthopedics, vol. 6 11, pp. 902–18, Dec. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i11.902.

[4] J. Hermans, J. Luime, D. Meuffels, M. Reijman, D. Simel, and S. Bierma-Zeinstra, “Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review.” JAMA, vol. 310 8, pp. 837–47, Aug. 2013, doi: 10.1001/jama.2013.276187.

[5] A. Lädermann, P. Collin, O. Zbinden, T. Meynard, M. Saffarini, and J. Chiu, “Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subscapularis Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Sep. 2021, doi: 10.1177/23259671211042011.

[6] J.-S. Roy et al., “Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis,” British Journal of Sports Medicine, vol. 49, pp. 1316–1328, Feb. 2015, doi: 10.1136/bjsports-2014-094148.

[7] A. S. Farooqi et al., “Diagnostic Accuracy of Ultrasonography for Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Oct. 2021, doi: 10.1177/23259671211035106.

[8] L. A. Fitzpatrick, A. Atinga, L. White, P. Henry, and L. Probyn, “Rotator Cuff Injury and Repair,” Seminars in Musculoskeletal Radiology, vol. 26, pp. 585–596, Oct. 2022, doi: 10.1055/s-0042-1756167.

[9] J. Pogorzelski et al., “Definition of the terms ‘acute’ and ‘traumatic’ in rotator cuff injuries: a systematic review and call for standardization in nomenclature,” Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, vol. 141, pp. 75–91, Nov. 2020, doi: 10.1007/s00402-020-03656-4.

[10] B. H. F. Eubank et al., “A Scoping Review and Best Evidence Synthesis for Treatment of Partial-Thickness Rotator Cuff Tears.” Journal of shoulder and elbow surgery, Dec. 2023, doi: 10.1016/j.jse.2023.10.027.

[11] J. Kukkonen et al., “Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 97 21, pp. 1729–37, Nov. 2015, doi: 10.2106/JBJS.N.01051.

[12] J. Keener, B. Patterson, N. Orvets, and A. M. Chamberlain, “Degenerative Rotator Cuff Tears: Refining Surgical Indications Based on Natural History Data,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 27, pp. 156–165, Mar. 2019, doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480.

[13] T. Karjalainen, N. Jain, J. Heikkinen, R. V. Johnston, C. M. Page, and R. Buchbinder, “Surgery for rotator cuff tears.” The Cochrane database of systematic reviews, vol. 12, pp. CD013502, Dec. 2019, doi: 10.1002/14651858.CD013502.

[14] S. Cederqvist et al., “Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 80, pp. 796–802, Dec. 2020, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219099.

[15] C. Schmucker, V. Titscher, C. Braun, B. Nussbaumer-Streit, G. Gartlehner, and J. Meerpohl, “Surgical and Non-Surgical Interventions in Complete Rotator Cuff Tears.” Deutsches Arzteblatt international, vol. 117 38, pp. 633–640, Sep. 2020, doi: 10.3238/ARZTEBL.2020.0633.

[16] A. Davies, P. Singh, P. Reilly, S. Sabharwal, and A. Malhas, “Superior capsule reconstruction, partial cuff repair, graft interposition, arthroscopic debridement or balloon spacers for large and massive irreparable rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis,” Journal of Orthopaedic Surgery and Research, vol. 17, Dec. 2022, doi: 10.1186/s13018-022-03411-y.

[17] C. Baum, A. Müller, L. Audigé, and T. Stojanov, “Prognostische Faktoren der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion,” Arthroskopie, vol. 34, pp. 179–184, Feb. 2021, doi: 10.1007/s00142-021-00439-w.

[18] A. M. Abtahi, E. K. Granger, and R. Tashjian, “Factors affecting healing after arthroscopic rotator cuff repair.” World journal of orthopedics, vol. 6 2, pp. 211–20, Mar. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i2.211.

[19] U. Longo et al., “Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis,” BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 22, Aug. 2021, doi: 10.1186/s12891-021-04634-6.

[20] I. Galanopoulos, A. Ilias, K. Karliaftis, D. Papadopoulos, and N. Ashwood, “The Impact of Re-tear on the Clinical Outcome after Rotator Cuff Repair Using Open or Arthroscopic Techniques – A Systematic Review,” The Open Orthopaedics Journal, vol. 11, pp. 95–107, Feb. 2017, doi: 10.2174/1874325001711010095.

[21] X. T. Chen, I. A. Jones, R. Togashi, C. Park, and C. Vangsness, “Use of Platelet-Rich Plasma for the Improvement of Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” The American journal of sports medicine, vol. 48, pp. 2028–2041, Nov. 2019, doi: 10.1177/0363546519881423.

[22] D. Robinson et al., “Non-operative orthobiologic use for rotator cuff disorders and glenohumeral osteoarthritis: A systematic review,” Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, vol. 34, pp. 17–32, Nov. 2020, doi: 10.3233/BMR-201844.

[23] E. G. de Sanctis, E. Franceschetti, F. D. Dona, A. Palumbo, M. Paciotti, and F. Franceschi, “The Efficacy of Injections for Partial Rotator Cuff Tears: A Systematic Review,” Journal of Clinical Medicine, vol. 10, Dec. 2020, doi: 10.3390/jcm10010051.

[24] R. N. Puzzitiello, B. H. Patel, B. U. Nwachukwu, A. Allen, B. Forsythe, and M. J. Salzler, “Adverse impact of corticosteroid injection on rotator cuff tendon health and repair: A systematic review.” Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, Dec. 2019, doi: 10.1016/j.arthro.2019.12.006.

[25] D. Kovacevic, R. Suriani, W. Levine, and S. Thomopoulos, “Augmentation of Rotator Cuff Healing with Orthobiologics,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 30, pp. e508–e516, Dec. 2021, doi: 10.5435/JAAOS-D-20-01011.

[26] S. Namdari, P. Voleti, K. Baldwin, D. Glaser, and G. Huffman, “Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears: a systematic review.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 94 10, pp. 891–8, May 2012, doi: 10.2106/JBJS.K.00841.

[27] N. K. Kucirek, N. J. Hung, and S. E. Wong, “Treatment Options for Massive Irreparable Rotator Cuff Tears,” Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, vol. 14, pp. 304–315, Sep. 2021, doi: 10.1007/s12178-021-09714-7.

[28] R. Griffith et al., “Return-to-Sport Criteria After Upper Extremity Surgery in Athletes—A Scoping Review, Part 1: Rotator Cuff and Shoulder Stabilization Procedures,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Aug. 2021, doi: 10.1177/23259671211021827.

Contact met de praktijk

Stuur in uw eerste e-mail geen medische dossiers of identiteitsdocumenten. Deze website is niet bedoeld voor spoedgevallen. Zoek bij urgente klachten passende lokale medische hulp.

Gerelateerde medische artikelen