Uszkodzenie stożka rotatorów: druga opinia dotycząca ćwiczeń, operacji i PRP

Uszkodzenie stożka rotatorów nie jest automatycznie wskazaniem do operacji. Liczą się nie tylko obrazy rezonansu magnetycznego, lecz także łączna ocena bólu, siły, ruchomości, okoliczności urazu, jakości ścięgien, stanu mięśni, indywidualnych celów aktywności i realnych szans wygojenia. Druga opinia ortopedyczna może pomóc odróżnić zmianę strukturalną od zaburzenia funkcji, które rzeczywiście wymaga leczenia [1], [2].

Czym jest stożek rotatorów?

Stożek rotatorów tworzą cztery mięśnie wraz ze ścięgnami: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, podłopatkowy i obły mniejszy. Utrzymuje głowę kości ramiennej w centrum panewki i razem z dużym mięśniem barku umożliwia unoszenie oraz obracanie ramienia.

Wyróżnia się tendinopatie, uszkodzenia częściowe i całkowite. Uszkodzenie może obejmować jedno ścięgno lub kilka ścięgien. Trzeba również odróżnić świeże uszkodzenie urazowe od stopniowo rozwijającej się zmiany zwyrodnieniowej. Wiele uszkodzeń zwyrodnieniowych długo nie daje objawów; samo stwierdzenie uszkodzenia w rezonansie nie dowodzi więc, że to ono powoduje ból [1], [3].

Objawy i badanie kliniczne

Typowe dolegliwości to ból podczas unoszenia ramienia bokiem, ból nocny, utrata siły, mniejsza tolerancja obciążeń i trudności przy ruchach nad głową. Przy większym uszkodzeniu ruchy czynne mogą być znacznie bardziej ograniczone niż bierne.

Testy kliniczne mogą skierować podejrzenie na konkretne ścięgno, ale nie zawsze pozwalają pewnie wykluczyć jego uszkodzenie. Dodatni objaw opóźnienia rotacji zewnętrznej lub wewnętrznej (lag sign) jest stosunkowo swoisty dla uszkodzenia całkowitego. Testy ścięgna mięśnia podłopatkowego również są raczej swoiste, lecz mają małą czułość; prawidłowy wynik nie wyklucza więc wiarygodnie uszkodzenia [4], [5].

Ocena w ramach drugiej opinii powinna zatem obejmować co najmniej:

• ruchomość czynną i bierną,
• porównanie siły po obu stronach,
• ocenę wszystkich czterech ścięgien,
• ocenę ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, stawu barkowo-obojczykowego i zmian zwyrodnieniowych barku,
• ocenę bólu, bólu nocnego i tolerancji obciążeń,
• sprawdzenie, czy występuje pseudoparaliż lub znaczna utrata funkcji.

USG, rezonans magnetyczny czy artrografia MR?

W badaniach nad całkowitymi uszkodzeniami stożka rotatorów USG, rezonans magnetyczny i artrografia MR osiągają wysoką trafność diagnostyczną. Przy uszkodzeniach częściowych czułość wszystkich metod jest mniejsza; artrografia MR może być dokładniejsza, ale jest bardziej inwazyjna i nie jest rutynowo konieczna [6].

Badanie USG wykonane z zachowaniem standardów jakości może być podobnie wiarygodne jak rezonans przy całkowitych uszkodzeniach ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego. Wartość wyniku zależy jednak od doświadczenia badającego i jakości badania [6], [7].

Podczas drugiej opinii opisu rezonansu nie należy sprowadzać do słów „stwierdzono uszkodzenie”. Szczególnie ważne są:

• zajęte ścięgna i rozległość uszkodzenia,
• uszkodzenie częściowej czy pełnej grubości ścięgna,
• retrakcja, czyli cofnięcie ścięgna,
• zanik mięśni i nacieczenie tłuszczowe,
• jakość kikuta ścięgna,
• wysokie ustawienie głowy kości ramiennej i artropatia związana z uszkodzeniem stożka rotatorów,
• zmiany towarzyszące dotyczące mięśnia dwugłowego ramienia, obrąbka, stawu barkowo-obojczykowego i chrząstki [8].

Uszkodzenie urazowe czy zwyrodnieniowe?

Nagłe zdarzenie z natychmiastowym bólem i nową, obiektywnie stwierdzalną utratą siły przemawia raczej za uszkodzeniem urazowym. Do typowych mechanizmów należą między innymi upadek na ramię odchylone do tyłu z działaniem siły wzdłuż jego osi oraz urazowe zwichnięcie barku [9]. Niewielkie zdarzenie może natomiast również wywołać objawy wcześniej bezobjawowej zmiany zwyrodnieniowej.

Terminy „ostry” i „urazowy” nie są stosowane w piśmiennictwie jednolicie. Pogorzelski i wsp. proponują używanie określenia „ostry” tylko wtedy, gdy w obrazowaniu występują cechy świeżego urazu, takie jak obrzęk mięśnia, wysięk w stawie i charakterystyczne zmiany zerwanego ścięgna. Cechy te są najbardziej widoczne w badaniu wykonanym niedługo po urazie. Propozycja jest pomocna, ale sama nie stanowi reguły dowodowej rozstrzygającej przyczynę w indywidualnym przypadku [9].

Przy podejmowaniu decyzji trzeba więc łącznie ocenić mechanizm urazu, pierwsze wyniki badania, wcześnie udokumentowaną utratę siły, obrazowanie, wcześniejsze uszkodzenia i przebieg dolegliwości. Wcześniejszy brak objawów jest ważną wskazówką, ale nie dowodzi ani braku zmian zwyrodnieniowych, ani automatycznie wyłącznie urazowej przyczyny.

Leczenie zachowawcze

Leczenie zachowawcze obejmuje zwykle ustrukturyzowaną fizjoterapię, dostosowanie obciążeń, ćwiczenia stożka rotatorów i mięśni łopatki oraz stopniowy powrót do codziennych czynności, pracy i sportu. Zależnie od sytuacji można krótkotrwale zastosować leki przeciwbólowe lub celowaną iniekcję.

W tendinopatiach i uszkodzeniach nieobejmujących pełnej grubości ścięgna aktywny program ćwiczeń jest kluczowym elementem leczenia. Przegląd systematyczny dotyczący uszkodzeń częściowych wykazał poprawę bólu i funkcji zarówno po leczeniu nieoperacyjnym, jak i operacyjnym, ale nie potwierdził przekonującej przewagi konkretnej techniki operacyjnej ani operacji jako takiej [10].

Również przy zwyrodnieniowych, nieurazowych uszkodzeniach ścięgna mięśnia nadgrzebieniowego rozpoczęcie od leczenia zachowawczego może być uzasadnione. W badaniu randomizowanym fizjoterapia, akromioplastyka i rekonstrukcja przyniosły po dwóch latach poprawę kliniczną, bez istotnych różnic w skali Constanta; dlatego leczenie zachowawcze uznano za dopuszczalną opcję początkową u starszych pacjentów [11].

Decyzji nie wolno jednak podejmować schematycznie. Duże uszkodzenie, narastająca utrata siły, istotna retrakcja lub rozpoczynające się zwyrodnienie mięśni mogą przemawiać przeciw długiemu oczekiwaniu [2], [12].

Operacja czy najpierw ćwiczenia?

Najlepsze dane naukowe dotyczą przede wszystkim małych i średnich zwyrodnieniowych uszkodzeń pełnej grubości, a nie każdej postaci uszkodzenia stożka rotatorów. Przegląd Cochrane dotyczący operacji wykazał po około roku tylko niewielkie średnie korzyści w zakresie bólu i funkcji w porównaniu z terapią ćwiczeniową. Włączone badania dotyczyły głównie starszych osób z raczej małymi uszkodzeniami nadającymi się do naprawy; duże, urazowe lub złożone uszkodzenia wielu ścięgien były reprezentowane w niewielkim stopniu [13].

Pragmatyczne badanie randomizowane nie wykazało przewagi operacji przy uszkodzeniach nieobejmujących pełnej grubości po początkowej, trzymiesięcznej rehabilitacji. Przy uszkodzeniach pełnej grubości ból i wynik w skali Constanta poprawiły się po dwóch latach bardziej w grupie operowanej. Różnice zależały jednak od grupy pacjentów, wcześniejszej rehabilitacji i kilku przypadków przedwczesnego zakończenia udziału w badaniu [14].

Inny przegląd systematyczny wykazał przeciętnie niewielką przewagę operacji przy uszkodzeniach całkowitych. To, czy dana osoba odczuje tę różnicę i czy korzyść przeważy nad ryzykiem operacji, zależy jednak od wielkości uszkodzenia, wieku, celów aktywności, jakości tkanek i dotychczasowego przebiegu leczenia [15].

Jakie są możliwości operacyjne?

Przy uszkodzeniu nadającym się do naprawy ścięgno mocuje się do kości najczęściej artroskopowo. Zależnie od zmian można dodatkowo wykonać oczyszczenie tkanek (débridement), rekonstrukcję częściową, leczenie ścięgna głowy długiej mięśnia dwugłowego ramienia lub celowany zabieg na stawie barkowo-obojczykowym. Metodę trzeba dobrać do rzeczywistego uszkodzenia; bardziej rozległa operacja nie jest automatycznie lepszą operacją.

Przy dużych lub nienaprawialnych uszkodzeniach, zależnie od wieku, zmian zwyrodnieniowych, jakości mięśni i celów funkcjonalnych, można rozważyć kilka możliwości:

• oczyszczenie tkanek i ewentualne leczenie ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, gdy dominującym problemem jest ból,
• rekonstrukcję częściową w celu poprawy współdziałania sił mięśniowych,
• interpozycję przeszczepu lub rekonstrukcję górnej torebki stawowej (Superior Capsule Reconstruction),
• transfer ścięgna u odpowiednio dobranych młodszych lub aktywnych pacjentów,
• odwróconą endoprotezę barku, zwłaszcza przy nienaprawialnej niewydolności stożka rotatorów ze zmianami zwyrodnieniowymi lub znaczną utratą funkcji.

Dane naukowe dotyczące tych metod są wyraźnie słabsze niż w przypadku mniejszych uszkodzeń nadających się do naprawy. W przeglądzie systematycznym wszystkie metody początkowo poprawiały wyniki w skalach klinicznych. Po rekonstrukcjach częściowych zgłaszano jednak wysoką częstość ponownych uszkodzeń, wynoszącą około 45%; po rekonstrukcji górnej torebki i interpozycji przeszczepu odsetki były niższe, lecz zabiegi były technicznie złożone, a dane porównawcze pochodziły głównie z badań bez randomizacji. W kilku badaniach korzyści ze spacerów balonowych zmniejszały się po około dwóch latach [16].

Gojenie, ponowne zerwanie i rokowanie

Udana operacja nie oznacza automatycznie całkowitego wygojenia ścięgna. Ryzyko niewydolności strukturalnej zależy między innymi od wieku, wielkości uszkodzenia, retrakcji, nacieczenia tłuszczowego, zaniku mięśni, gęstości kości, cukrzycy, używania nikotyny i zajęcia wielu ścięgien [17], [18].

Metaanaliza badań klinicznych wyższej jakości wykazała częstość ponownego zerwania wynoszącą około 15–21% w różnych okresach po operacji. Większe uszkodzenia i starszy wiek wiązały się z wyższym ryzykiem. Na gojenie wpływa także dostosowanie obciążeń po zabiegu; zbyt wczesne czynne obciążanie może zwiększać ryzyko. Wartości średnich nie można jednak traktować jako indywidualnej gwarancji ani osobistego procentowego ryzyka [19].

Ponowne zerwanie nie w każdym przypadku od razu nasila ból lub pogarsza ruchomość. Niektórzy pacjenci osiągają wyraźną poprawę kliniczną mimo niepowodzenia strukturalnego. Z kolei małe uszkodzenie może powodować silne dolegliwości. Dlatego w dalszym leczeniu oprócz obrazowania liczy się przede wszystkim rzeczywista funkcja [1], [20].

PRP, ACP, kwas hialuronowy i terapia komórkowa

Metody bioregeneracyjne przy uszkodzeniach stożka rotatorów są często reklamowane hasłami takimi jak „wygojenie”, „regeneracja chrząstki” czy „naprawa biologiczna”. Dowody naukowe zależą jednak od konkretnej substancji, sposobu zastosowania, dawki, techniki iniekcji i rozpoznania.

PRP i ACP

Metaanaliza 18 badań o poziomie dowodów 1 wykazała statystyczną poprawę po PRP w zakresie bólu, wybranych skal funkcji i ponownych uszkodzeń strukturalnych po rekonstrukcji. Średnie efekty pozostawały jednak poniżej progów minimalnej klinicznie istotnej poprawy. Ponadto stosowano wiele różnych preparatów PRP, metod aktywacji i dawek [21].

W leczeniu nieoperacyjnym nie wykazano wiarygodnie przewagi nad dobrze prowadzonym programem ćwiczeń. Przegląd systematyczny ocenił dane dotyczące PRP, proloterapii i produktów komórkowych jako niejednorodne i ogólnie niewystarczające do sformułowania konkretnego standardowego zalecenia [22]. Przy uszkodzeniach częściowych PRP może w dłuższej perspektywie wypadać lepiej niż kortykosteroidy, lecz różnice nie w każdym badaniu są odczuwalne klinicznie, a porównywalność jest ograniczona [23].

Kortykosteroidy i kwas hialuronowy

Kortykosteroidy mogą krótkotrwale łagodzić ból. Powtarzane iniekcje oraz iniekcję w okresie bliskim planowanej rekonstrukcji trzeba jednak starannie rozważyć, ponieważ opisano zwiększone ryzyko zakażeń lub operacji rewizyjnych [24].

Dla kwasu hialuronowego i innych preparatów do iniekcji nie ma przekonujących dowodów, że wiarygodnie goją strukturalne uszkodzenie stożka rotatorów lub zastępują konieczną operację.

Metody komórkowe i z użyciem komórek macierzystych

Mezenchymalne komórki macierzyste, aspirat szpiku kostnego i inne produkty komórkowe są interesujące naukowo, ale w praktyce klinicznej nie zostały jeszcze wystarczająco ujednolicone. Dotychczasowe dane nie pozwalają wiarygodnie stwierdzić, że metody te przynoszą trwałą, istotną poprawę funkcji, gojenia ścięgna lub częstości ponownych zerwań [18], [25].

Rzetelna druga opinia powinna więc rozróżniać:

• uznane metody ćwiczeń i stopniowego zwiększania obciążeń,
• możliwe leczenie uzupełniające o ograniczonych dowodach naukowych,
• metody eksperymentalne lub niedostatecznie zbadane,
• czysto reklamowe obietnice wygojenia bez wiarygodnych danych porównawczych.

Powrót do pracy i sportu

Po leczeniu zachowawczym lub operacji funkcja barku może wyraźnie się poprawić. Nie ma jednak gwarancji odzyskania w pełni prawidłowej siły, prawidłowej ruchomości ani bezpiecznego powrotu do wcześniejszego poziomu sportowego. Zwłaszcza przy dużych uszkodzeniach, zajęciu wielu ścięgien, zaniku mięśni i w starszym wieku oczekiwania należy formułować ostrożnie [26], [27].

Powrót do pracy lub sportu nie powinien następować wyłącznie po upływie ustalonego czasu. Bardziej przydatne są: bezbolesne obciążanie w codziennych czynnościach, wystarczająca ruchomość, możliwie symetryczna siła, dobra kontrola łopatki i testy właściwe dla danej dyscypliny. W piśmiennictwie kryteria te nie są jednak jednolicie zdefiniowane dla operacji stożka rotatorów [28].

Kiedy druga opinia jest szczególnie przydatna?

Druga opinia jest szczególnie wartościowa, gdy:

• rezonans pokazuje uszkodzenie, ale dolegliwości nie odpowiadają mu jednoznacznie,
• zalecono operację bez udokumentowanej utraty siły lub funkcji,
• trzeba odróżnić ostre uszkodzenie powypadkowe od uszkodzenia zwyrodnieniowego,
• występuje duże uszkodzenie lub uszkodzenie wielu ścięgien,
• opisano już retrakcję, zanik mięśni lub nacieczenie tłuszczowe,
• po rekonstrukcji stwierdzono ponowne zerwanie,
• PRP, ACP, kwas hialuronowy lub terapię komórkową przedstawia się jako rzekomą alternatywę dla ćwiczeń lub operacji,
• proponowana jest złożona operacja, transfer ścięgna lub odwrócona endoproteza barku.

Pytania podczas drugiej opinii ortopedycznej

• Które ścięgna rzeczywiście są uszkodzone i jak duże jest uszkodzenie?
• Czy uszkodzenie odpowiada dolegliwościom i obiektywnej utracie siły?
• Czy są cechy świeżego uszkodzenia urazowego, czy raczej stopniowych zmian zwyrodnieniowych?
• Czy ścięgno można naprawić i jak ocenić retrakcję, zanik mięśni oraz nacieczenie tłuszczowe?
• Jakie realne korzyści daje operacja w porównaniu z ustrukturyzowanym programem ćwiczeń?
• Jakie jest indywidualne ryzyko braku wygojenia lub ponownego zerwania?
• Jaką rolę odgrywają ścięgno mięśnia dwugłowego ramienia, staw barkowo-obojczykowy, zmiany zwyrodnieniowe i funkcja łopatki?
• Czy dana metoda bioregeneracyjna ma potwierdzenie naukowe, jest tylko uzupełnieniem, czy ma charakter eksperymentalny?
• Jakie konkretne kryteria obowiązują przy powrocie do pracy, codziennych czynności i sportu?

Indywidualna decyzja o leczeniu wymaga pełnego badania, wspólnego omówienia obrazów badań i uwzględnienia osobistych celów. Ten artykuł służy ogólnej informacji i nie zastępuje badania lekarskiego ani zalecenia dotyczącego leczenia.

Piśmiennictwo

[1] E. J. Curry, E. Matzkin, Y. Dong, L. Higgins, J. Katz, and N. Jain, “Structural Characteristics Are Not Associated With Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 3, May 2015, doi: 10.1177/2325967115584596.

[2] T. Moran and B. C. Werner, “Surgery and Rotator Cuff Disease: A Review of the Natural History, Indications, and Outcomes of Nonoperative and Operative Treatment of Rotator Cuff Tears.” Clinics in sports medicine, vol. 42 1, pp. 1–24, Jan. 2023, doi: 10.1016/j.csm.2022.08.001.

[3] S. Sambandam, V. Khanna, A. Gul, and V. Mounasamy, “Rotator cuff tears: An evidence based approach.” World journal of orthopedics, vol. 6 11, pp. 902–18, Dec. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i11.902.

[4] J. Hermans, J. Luime, D. Meuffels, M. Reijman, D. Simel, and S. Bierma-Zeinstra, “Does this patient with shoulder pain have rotator cuff disease?: The Rational Clinical Examination systematic review.” JAMA, vol. 310 8, pp. 837–47, Aug. 2013, doi: 10.1001/jama.2013.276187.

[5] A. Lädermann, P. Collin, O. Zbinden, T. Meynard, M. Saffarini, and J. Chiu, “Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Subscapularis Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Sep. 2021, doi: 10.1177/23259671211042011.

[6] J.-S. Roy et al., “Diagnostic accuracy of ultrasonography, MRI and MR arthrography in the characterisation of rotator cuff disorders: a systematic review and meta-analysis,” British Journal of Sports Medicine, vol. 49, pp. 1316–1328, Feb. 2015, doi: 10.1136/bjsports-2014-094148.

[7] A. S. Farooqi et al., “Diagnostic Accuracy of Ultrasonography for Rotator Cuff Tears: A Systematic Review and Meta-analysis,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Oct. 2021, doi: 10.1177/23259671211035106.

[8] L. A. Fitzpatrick, A. Atinga, L. White, P. Henry, and L. Probyn, “Rotator Cuff Injury and Repair,” Seminars in Musculoskeletal Radiology, vol. 26, pp. 585–596, Oct. 2022, doi: 10.1055/s-0042-1756167.

[9] J. Pogorzelski et al., “Definition of the terms ‘acute’ and ‘traumatic’ in rotator cuff injuries: a systematic review and call for standardization in nomenclature,” Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, vol. 141, pp. 75–91, Nov. 2020, doi: 10.1007/s00402-020-03656-4.

[10] B. H. F. Eubank et al., “A Scoping Review and Best Evidence Synthesis for Treatment of Partial-Thickness Rotator Cuff Tears.” Journal of shoulder and elbow surgery, Dec. 2023, doi: 10.1016/j.jse.2023.10.027.

[11] J. Kukkonen et al., “Treatment of Nontraumatic Rotator Cuff Tears: A Randomized Controlled Trial with Two Years of Clinical and Imaging Follow-up.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 97 21, pp. 1729–37, Nov. 2015, doi: 10.2106/JBJS.N.01051.

[12] J. Keener, B. Patterson, N. Orvets, and A. M. Chamberlain, “Degenerative Rotator Cuff Tears: Refining Surgical Indications Based on Natural History Data,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 27, pp. 156–165, Mar. 2019, doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480.

[13] T. Karjalainen, N. Jain, J. Heikkinen, R. V. Johnston, C. M. Page, and R. Buchbinder, “Surgery for rotator cuff tears.” The Cochrane database of systematic reviews, vol. 12, pp. CD013502, Dec. 2019, doi: 10.1002/14651858.CD013502.

[14] S. Cederqvist et al., “Non-surgical and surgical treatments for rotator cuff disease: a pragmatic randomised clinical trial with 2-year follow-up after initial rehabilitation,” Annals of the Rheumatic Diseases, vol. 80, pp. 796–802, Dec. 2020, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-219099.

[15] C. Schmucker, V. Titscher, C. Braun, B. Nussbaumer-Streit, G. Gartlehner, and J. Meerpohl, “Surgical and Non-Surgical Interventions in Complete Rotator Cuff Tears.” Deutsches Arzteblatt international, vol. 117 38, pp. 633–640, Sep. 2020, doi: 10.3238/ARZTEBL.2020.0633.

[16] A. Davies, P. Singh, P. Reilly, S. Sabharwal, and A. Malhas, “Superior capsule reconstruction, partial cuff repair, graft interposition, arthroscopic debridement or balloon spacers for large and massive irreparable rotator cuff tears: a systematic review and meta-analysis,” Journal of Orthopaedic Surgery and Research, vol. 17, Dec. 2022, doi: 10.1186/s13018-022-03411-y.

[17] C. Baum, A. Müller, L. Audigé, and T. Stojanov, “Prognostische Faktoren der arthroskopischen Rotatorenmanschettenrekonstruktion,” Arthroskopie, vol. 34, pp. 179–184, Feb. 2021, doi: 10.1007/s00142-021-00439-w.

[18] A. M. Abtahi, E. K. Granger, and R. Tashjian, “Factors affecting healing after arthroscopic rotator cuff repair.” World journal of orthopedics, vol. 6 2, pp. 211–20, Mar. 2015, doi: 10.5312/wjo.v6.i2.211.

[19] U. Longo et al., “Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis,” BMC Musculoskeletal Disorders, vol. 22, Aug. 2021, doi: 10.1186/s12891-021-04634-6.

[20] I. Galanopoulos, A. Ilias, K. Karliaftis, D. Papadopoulos, and N. Ashwood, “The Impact of Re-tear on the Clinical Outcome after Rotator Cuff Repair Using Open or Arthroscopic Techniques – A Systematic Review,” The Open Orthopaedics Journal, vol. 11, pp. 95–107, Feb. 2017, doi: 10.2174/1874325001711010095.

[21] X. T. Chen, I. A. Jones, R. Togashi, C. Park, and C. Vangsness, “Use of Platelet-Rich Plasma for the Improvement of Pain and Function in Rotator Cuff Tears,” The American journal of sports medicine, vol. 48, pp. 2028–2041, Nov. 2019, doi: 10.1177/0363546519881423.

[22] D. Robinson et al., “Non-operative orthobiologic use for rotator cuff disorders and glenohumeral osteoarthritis: A systematic review,” Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation, vol. 34, pp. 17–32, Nov. 2020, doi: 10.3233/BMR-201844.

[23] E. G. de Sanctis, E. Franceschetti, F. D. Dona, A. Palumbo, M. Paciotti, and F. Franceschi, “The Efficacy of Injections for Partial Rotator Cuff Tears: A Systematic Review,” Journal of Clinical Medicine, vol. 10, Dec. 2020, doi: 10.3390/jcm10010051.

[24] R. N. Puzzitiello, B. H. Patel, B. U. Nwachukwu, A. Allen, B. Forsythe, and M. J. Salzler, “Adverse impact of corticosteroid injection on rotator cuff tendon health and repair: A systematic review.” Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association, Dec. 2019, doi: 10.1016/j.arthro.2019.12.006.

[25] D. Kovacevic, R. Suriani, W. Levine, and S. Thomopoulos, “Augmentation of Rotator Cuff Healing with Orthobiologics,” The Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, vol. 30, pp. e508–e516, Dec. 2021, doi: 10.5435/JAAOS-D-20-01011.

[26] S. Namdari, P. Voleti, K. Baldwin, D. Glaser, and G. Huffman, “Latissimus dorsi tendon transfer for irreparable rotator cuff tears: a systematic review.” The Journal of bone and joint surgery. American volume, vol. 94 10, pp. 891–8, May 2012, doi: 10.2106/JBJS.K.00841.

[27] N. K. Kucirek, N. J. Hung, and S. E. Wong, “Treatment Options for Massive Irreparable Rotator Cuff Tears,” Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, vol. 14, pp. 304–315, Sep. 2021, doi: 10.1007/s12178-021-09714-7.

[28] R. Griffith et al., “Return-to-Sport Criteria After Upper Extremity Surgery in Athletes—A Scoping Review, Part 1: Rotator Cuff and Shoulder Stabilization Procedures,” Orthopaedic Journal of Sports Medicine, vol. 9, Aug. 2021, doi: 10.1177/23259671211021827.

Kontakt z placówką

W pierwszym e-mailu nie przesyłaj dokumentacji medycznej ani dokumentów tożsamości. Ta strona nie jest przeznaczona do kontaktu w nagłych przypadkach. Jeśli potrzebujesz pilnej pomocy, skorzystaj z odpowiedniej pomocy medycznej na miejscu.

Powiązane artykuły medyczne