Kraft und Beweglichkeit
Der objektive Funktionsverlust muss zum Sehnenbefund und zum persönlichen Ziel passen.
Rotatorenmanschette · Sehnenfunktion · München
Rotatorenmanschettenriss: Behandlung, OP oder Training? Zweitmeinung in München
Ein Riss der Rotatorenmanschette ist nicht automatisch ein Operationsgrund. Entscheidend ist, ob der strukturelle Befund tatsächlich zu den Beschwerden passt – und ob die Sehne bei einer konservativen Behandlung voraussichtlich stabil bleibt oder sich ein relevantes Risiko für zunehmende Retraktion, Muskelabbau und Funktionsverlust ergibt. Für die Therapieentscheidung zählen deshalb nicht nur die MRT-Bilder, sondern auch Unfallhergang, Kraft, Beweglichkeit, Rissgröße, Sehnenqualität, Muskelzustand, Alter, berufliche und sportliche Anforderungen sowie die persönlichen Ziele. Eine spezialisierte Zweitmeinung kann helfen, diese Faktoren gemeinsam zu bewerten und zwischen Training, Injektion, Rekonstruktion oder – bei komplexen Befunden – anderen Operationsverfahren zu unterscheiden. [1,2,29]
Autor und medizinisch verantwortlichPD Dr. med. Daniel P. BertholdFacharzt für Orthopädie und UnfallchirurgieInhaltlich aktualisiert am
Das Wichtigste in Kürze
Die Therapie folgt der Ursache, Funktion und Ihrem Ziel.
Medizinisch unterscheiden
Rissgröße allein ist keine Operationsindikation.
Retraktion und Muskelqualität
Rissalter, Sehnenrückzug, Atrophie und fettige Infiltration beeinflussen Reparierbarkeit und Zeitfenster.
Aktiv behandeln und sinnvoll ergänzen
Training bleibt zentral; PRP, Hyaluronsäure und weitere Verfahren werden indikationsbezogen eingeordnet.
Rotatorenmanschetten-Check
Training, biologische Ergänzung oder Rekonstruktion?
Entstehung, Rissausmaß, Muskelqualität, Kraft und bisherige Therapie bestimmen die nächste Behandlungsstufe. Der Check stellt keine Diagnose. Antworten werden weder gespeichert noch übertragen.
Frage 01 / 04
Kapitel 01
Was ist ein Rotatorenmanschettenriss?
Kurz erklärt: Die Rotatorenmanschette ist eine Gruppe aus vier Muskeln und ihren Sehnen, die den Oberarmkopf im Schultergelenk zentrieren und für das Anheben sowie die Innen- und Außenrotation des Arms entscheidend sind. Zu ihr gehören Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis und Teres minor.
Ein Rotatorenmanschettenriss kann nur einen Teil einer Sehne betreffen oder die Sehne vollständig durchtrennen. Er kann auf eine Sehne begrenzt sein oder mehrere Sehnen umfassen. Zusätzlich wird zwischen eher degenerativ entstandenen Rissen und Verletzungen mit traumatischem Zusammenhang unterschieden. Diese Einteilung ist wichtig, weil sie die Therapie beeinflussen kann.
Viele degenerative Risse bleiben über längere Zeit asymptomatisch. Ein Riss im MRT beweist deshalb nicht automatisch, dass genau dieser Befund die aktuellen Schmerzen verursacht. Umgekehrt kann ein kleiner Riss klinisch sehr relevant sein, wenn er zu einem deutlichen Kraftverlust oder einer spezifischen Funktionsstörung führt. [1,3]
Kapitel 02
Welche Formen gibt es?
- Tendinopathie: Strukturelle Sehnenveränderung ohne sicheren Riss.
- Niedriggradiger Teilriss: Nur ein Teil der Sehnendicke ist betroffen; möglich sind gelenkseitige, bursaseitige oder intratendinöse Läsionen.
- Hochgradiger Teilriss: Ein größerer Anteil der Sehnendicke ist betroffen. Nach erfolgloser konservativer Therapie kann eine operative Rekonstruktion sinnvoll werden. [29]
- Vollschichtriss: Die Sehne ist über ihre gesamte Dicke unterbrochen.
- Mehrsehnenriss: Mehrere Sehnen der Rotatorenmanschette sind betroffen.
- Großer oder massiver Riss: Die funktionelle Bedeutung hängt nicht nur von Zentimetern ab, sondern auch von beteiligten Sehnen, Retraktion, Muskelqualität und verbleibender Kraftkopplung.
- Irreparabler Riss: Eine anatomische Rekonstruktion ist aufgrund von Retraktion, Gewebequalität, Muskeldegeneration oder anderen Faktoren nicht mehr zuverlässig möglich.
Kapitel 03
Welche Beschwerden sind typisch?
Typisch sind belastungsabhängige Schmerzen beim seitlichen oder vorderen Anheben des Arms, Nachtschmerzen, Kraftverlust und Schwierigkeiten bei Überkopfbewegungen. Bei größeren Rissen kann die aktive Beweglichkeit deutlich schlechter sein als die passive Beweglichkeit.
- Schmerz beim Anheben des Arms oder beim Absenken aus einer Überkopfposition
- Nachtschmerz, besonders beim Liegen auf der betroffenen Seite
- neuer Kraftverlust bei Abduktion oder Außenrotation
- Schwierigkeiten beim Anziehen, Haarewaschen oder Greifen in ein hohes Regal
- Leistungseinbruch bei Tennis, Padel, Schwimmen, Krafttraining, Golf oder Wurfsport
- bei Subscapularisläsionen Schwäche der Innenrotation, etwa beim Griff hinter den Rücken
- bei großen Rissen deutlicher Funktionsverlust bis hin zur Pseudoparalyse
Kapitel 04
Welche Beschwerden sprechen eher gegen einen isolierten Rotatorenmanschettenriss?
Nicht jeder Schulterschmerz kommt aus der Rotatorenmanschette. Ausgeprägte Bewegungseinschränkung in praktisch allen Richtungen kann beispielsweise eher zu einer Schultersteife passen. Deutlicher Gelenkverschleiß, Beschwerden aus dem AC-Gelenk, eine relevante Bizepssehnenpathologie, Instabilität oder ausstrahlende Beschwerden aus der Halswirbelsäule können ähnliche Symptome verursachen.
Gerade vor einer Operation sollte deshalb nicht nur gefragt werden, ob im MRT ein Riss sichtbar ist, sondern ob der Befund die klinische Symptomatik plausibel erklärt.
Kapitel 05
Wann sollte ein Rotatorenmanschettenriss zeitnah abgeklärt werden?
Eine zeitnahe fachorthopädische Beurteilung ist besonders sinnvoll, wenn nach einem Unfall plötzlich ein neuer deutlicher Kraftverlust auftritt, der Arm aktiv kaum noch angehoben werden kann, mehrere Sehnen betroffen sind oder im MRT eine relevante Retraktion bzw. beginnende Muskeldegeneration beschrieben wird.
Auch bei chronischen Beschwerden ist eine erneute Beurteilung sinnvoll, wenn trotz strukturierter Therapie die Kraft weiter abnimmt, die Belastbarkeit schlechter wird oder sich in Verlaufskontrollen eine Rissprogression zeigt. Das bedeutet nicht automatisch, dass operiert werden muss – wohl aber, dass die langfristige Reparierbarkeit mit in die Entscheidung gehört. [2,12,29]
Kapitel 06
Wie wird die Diagnose gestellt?
Anamnese
Wichtig sind Beginn und Verlauf der Beschwerden, ein mögliches Trauma, vorherige Schulterprobleme, Nachtschmerz, sportliche und berufliche Belastungen sowie die Frage, ob objektiv Kraft verloren gegangen ist.
Klinische Untersuchung
Die Untersuchung sollte aktive und passive Beweglichkeit, Kraft im Seitenvergleich und die Funktion aller vier Sehnen erfassen. Einzelne klinische Tests sind nicht ausreichend; die Kombination mehrerer Tests erhöht die diagnostische Aussagekraft. [4,5,29]
- Supraspinatusfunktion und Abduktionskraft
- Außenrotation und Infraspinatus-/Teres-minor-Funktion
- Innenrotation und Subscapularisfunktion
- Scapulakontrolle und Schulterblattbewegung
- lange Bizepssehne und AC-Gelenk
- Zeichen einer Schultersteife oder Arthrose
- Prüfung auf Pseudoparalyse und relevanten Funktionsverlust
Röntgen
Ein Röntgenbild zeigt den Sehnenriss selbst nicht, kann aber wichtige Begleitbefunde erfassen: Arthrose, Humeruskopfhochstand, knöcherne Veränderungen des Akromions, Verkalkungen oder Zeichen einer Rotatorenmanschettenarthropathie.
Ultraschall
Ein qualitätsgesicherter Ultraschall kann vor allem vollständige Rotatorenmanschettenrisse sehr zuverlässig erfassen. Er ermöglicht zusätzlich eine dynamische Untersuchung. Die Aussage hängt jedoch stärker als beim MRT von der Erfahrung des Untersuchers und der technischen Qualität ab. [6,7]
MRT
Das MRT ist besonders hilfreich, wenn nicht nur die Frage „Riss ja oder nein?“ beantwortet werden soll, sondern Rissgröße, Retraktion, Muskelqualität und Begleitpathologien für die Therapieentscheidung relevant sind. MRT, MR-Arthrographie, CT und Ultraschall werden in der aktuellen AAOS-Leitlinie als sinnvolle Ergänzungen zu klinischer Untersuchung und Röntgen eingeordnet. [29]
MR-Arthrographie
Bei Teilrissen kann eine MR-Arthrographie in bestimmten Fragestellungen eine höhere diagnostische Genauigkeit erreichen. Da Kontrastmittel in das Gelenk eingebracht wird, ist sie invasiver und für die Routineabklärung eines typischen Rotatorenmanschettenrisses meist nicht notwendig. [6]
Kapitel 07
Was sollte in einem MRT-Befund wirklich beurteilt werden?
Für die Zweitmeinung ist der Originaldatensatz meist wertvoller als nur der schriftliche Befund. Entscheidend sind mehrere Merkmale, die gemeinsam beurteilt werden sollten: [8]
- Betroffene Sehne: Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis oder Teres minor.
- Rissausdehnung: Teil- oder Vollschichtriss, anteroposteriores Ausmaß und Zahl der betroffenen Sehnen.
- Retraktion: Wie weit hat sich der Sehnenstumpf zurückgezogen?
- Gewebequalität: Ist der Sehnenstumpf noch kräftig und mobil oder deutlich degenerativ verändert?
- Muskelatrophie: Wie stark ist der zugehörige Muskel bereits zurückgebildet?
- Fettige Infiltration: Sie ist ein wichtiger Marker für chronische Muskelveränderung und kann die Heilungswahrscheinlichkeit beeinflussen.
- Humeruskopfstellung: Ein Hochstand kann auf eine fortgeschrittene Manschetteninsuffizienz hinweisen.
- Begleitbefunde: lange Bizepssehne, Labrum, AC-Gelenk, Knorpel und glenohumerale Arthrose.
Kapitel 08
MRT-Befund verständlich übersetzt „Retraktion“: Die gerissene Sehne hat sich vom Ansatz zurückgezogen. Je weiter und je länger bestehend, desto schwieriger kann eine anatomische Rekonstruktion werden. „Atrophie“: Der Muskel hat an Volumen verloren. „Fettige Infiltration“: Muskelgewebe wurde teilweise durch Fett ersetzt. Das ist ein Hinweis auf chronische strukturelle Veränderung. „Humeruskopfhochstand“: Der Oberarmkopf steht höher als üblich; dies kann bei fortgeschrittener Funktionsstörung der Rotatorenmanschette auftreten. „Manschettenarthropathie“: Kombination aus irreparabler Manschetteninsuffizienz und sekundärer Gelenkdegeneration.
Kapitel 09
Traumatischer oder degenerativer Rotatorenmanschettenriss?
Diese Unterscheidung ist klinisch relevant, aber nicht immer schwarz-weiß. Ein plötzliches Ereignis mit sofortigem Schmerz und neuem, objektivierbarem Kraftverlust spricht eher für eine traumatische Läsion. Typische Zusammenhänge können ein Sturz, eine Schulterluxation oder eine unerwartete hohe Zug- bzw. Hebebelastung sein. [9]
Ein geringeres Ereignis kann jedoch auch einen bereits degenerativ vorgeschädigten, zuvor symptomarmen Riss klinisch manifest machen. Umgekehrt beweist eine vorherige Beschwerdefreiheit nicht, dass die Sehne strukturell völlig gesund war.
Für eine seriöse Beurteilung werden daher Unfallmechanismus, Erstbefund, zeitnah dokumentierter Kraftverlust, Bildgebung, Vorschäden und Verlauf gemeinsam bewertet. Bildmorphologische Zeichen einer frischen Verletzung können die Einordnung unterstützen, sind aber keine alleinige Beweisregel. [9]
Kapitel 10
Wie wird ein Rotatorenmanschettenriss konservativ behandelt?
Die konservative Therapie ist bei Tendinopathien, vielen Teilrissen und einem Teil der degenerativen Vollrisse eine sinnvolle erste Strategie. Im Mittelpunkt steht kein passives Schonprogramm, sondern ein strukturierter Belastungsaufbau.
- individuelle Belastungssteuerung statt vollständiger Immobilisation
- gezieltes Training der Rotatorenmanschette
- Kräftigung und Koordination der Schulterblattmuskulatur
- Verbesserung der Beweglichkeit, wenn relevante Defizite bestehen
- stufenweiser Aufbau von Alltag, Beruf und Sport
- kurzfristige Analgesie bei Bedarf
- ergänzende Injektionstherapie nur bei konkreter Indikation
Bei kleinen bis mittelgroßen symptomatischen Vollrissen können sowohl Physiotherapie als auch operative Rekonstruktion relevante klinische Verbesserungen erzielen. Bei längerfristiger nichtoperativer Behandlung ist jedoch zu berücksichtigen, dass bei einem Teil der Patienten Rissgröße, Muskelatrophie und fettige Infiltration im Verlauf zunehmen können. Deshalb sollte eine konservative Entscheidung nicht mit „einfach abwarten“ verwechselt werden: Funktion, Kraft und gegebenenfalls Bildgebung müssen in den Verlauf einbezogen werden. [11,13–15,29]
Kapitel 11
Muss ein Rotatorenmanschettenriss operiert werden?
Nein. Nicht jeder Rotatorenmanschettenriss braucht eine Operation. Die Entscheidung hängt davon ab, ob sich Beschwerden und Funktion unter strukturierter Behandlung ausreichend verbessern und ob ein längeres Abwarten die spätere Reparierbarkeit voraussichtlich gefährdet.
Eher konservativ, wenn …
- eine Tendinopathie oder ein kleiner, niedriggradiger Teilriss vorliegt
- ein degenerativer kleiner bis mittelgroßer Riss bei erhaltener Kraft und guter Funktion besteht
- die Beschwerden erst kurz bestehen und noch keine strukturierte aktive Therapie durchgeführt wurde
- das MRT zwar einen Riss zeigt, die klinischen Beschwerden aber nicht überzeugend dazu passen
- individuelle OP-Risiken oder persönliche Ziele zunächst für einen nichtoperativen Weg sprechen
Eine Operation sollte geprüft werden, wenn …
- nach einem Trauma ein relevanter neuer Kraftverlust oder eine Pseudoparalyse aufgetreten ist
- ein hochgradiger Teilriss trotz adäquater konservativer Therapie symptomatisch bleibt
- ein reparabler Vollriss mit anhaltender Funktionsstörung vorliegt
- Kraft und Funktion im Verlauf abnehmen
- Rissgröße, Retraktion oder Muskeldegeneration fortschreiten
- hohe berufliche oder sportliche Überkopfanforderungen bestehen und der Befund funktionell relevant ist
- mehrere Sehnen betroffen sind oder die Reparierbarkeit zeitkritisch werden könnte
Eine Zweitmeinung ist besonders sinnvoll, wenn …
- eine Operation allein aufgrund des MRT-Befunds empfohlen wurde
- unklar ist, ob der Riss tatsächlich traumatisch oder eher degenerativ ist
- zwischen konservativer Therapie und Rekonstruktion abgewogen wird
- ein großer, massiver oder bereits retrahierter Riss vorliegt
- eine Reruptur nach Voroperation diagnostiziert wurde
- eine komplexe Rekonstruktion, ein Sehnentransfer, eine Superior-Capsule-Reconstruction oder eine inverse Schulterprothese vorgeschlagen wurde
- bioregenerative Verfahren als vollständiger Ersatz für eine strukturell notwendige Rekonstruktion angeboten werden
Kapitel 12
Orientierung: typische Ausgangsstrategie
| Situation | Häufige Ausgangsstrategie | Wann zeitnah erneut beurteilen? |
|---|---|---|
| Tendinopathie / kleiner Teilriss | Training, Belastungssteuerung, symptomorientierte Therapie | persistierende Beschwerden, zunehmender Kraftverlust, unklare Diagnose |
| Degenerativer kleiner–mittlerer Vollriss | häufig zunächst strukturierte konservative Behandlung mit Verlaufskontrolle | Rissprogression, Kraftverlust, hohe Belastungsanforderungen |
| Akuter Riss nach Trauma | zeitnahe spezialisierte Beurteilung; Therapie abhängig von Größe, Funktion und Reparierbarkeit | Pseudoparalyse, Mehrsehnenriss, deutliche Retraktion |
| Großer / massiver Riss | individuelle Strategie nach Reparierbarkeit, Muskelqualität und Arthrose | Frage nach Rekonstruktion, Teilrekonstruktion, Transfer, SCR oder Prothese |
Kapitel 13
Welche Operationen gibt es?
Bei einem reparablen Riss wird die Sehne in der Regel arthroskopisch am ursprünglichen knöchernen Ansatz refixiert. Die Operation sollte sich am tatsächlichen Schaden orientieren; mehr operative Schritte bedeuten nicht automatisch ein besseres Ergebnis.
- Arthroskopische Rotatorenmanschettenrekonstruktion: Refixation der Sehne mit Nahtankern bzw. transossär-äquivalenten Techniken.
- Débridement: Entfernung instabilen oder entzündlich veränderten Gewebes, wenn eine vollständige Rekonstruktion nicht sinnvoll oder nicht möglich ist.
- Bizepssehnenbehandlung: Tenodese oder Tenotomie bei klinisch relevanter Pathologie der langen Bizepssehne.
- Teilrekonstruktion: Bei irreparablen Anteilen kann eine Wiederherstellung der Kraftkopplung funktionell sinnvoll sein.
- Graft-Interposition / Augmentation: Biologisches oder synthetisches Ersatz- bzw. Verstärkungsgewebe in ausgewählten komplexen Situationen.
- Superior-Capsule-Reconstruction: Rekonstruktives Verfahren bei ausgewählten irreparablen posterosuperioren Rissen ohne ausgeprägte Arthropathie.
- Sehnentransfer: Option für ausgewählte jüngere bzw. aktive Patienten mit spezifischem Funktionsdefizit.
- Inverse Schulterprothese: Vor allem bei irreparabler Manschetteninsuffizienz mit Arthropathie oder ausgeprägtem Funktionsverlust.
Für irreparable Risse ohne Arthropathie ist die Evidenz deutlich heterogener als für reparable kleine und mittlere Risse. Die aktuelle AAOS-Leitlinie nennt Physiotherapie, Bizepsbehandlung, Teilrekonstruktion, Sehnentransfer, Superior-Capsule-Reconstruction, Débridement, Ballonspacer und Graft-Verfahren als mögliche Optionen, betont jedoch die begrenzte und teils widersprüchliche Evidenz. [16,29]
Auch eine routinemäßige Akromioplastik ist nicht automatisch Bestandteil jeder Rekonstruktion. Für kleine bis mittelgroße Vollrisse wird sie in der aktuellen Leitlinie nicht als routinemäßig notwendiger Zusatz empfohlen. [29]
Kapitel 14
Heilung, Reruptur und Prognose
Eine technisch erfolgreiche Operation garantiert keine vollständige strukturelle Einheilung. Die Heilungswahrscheinlichkeit wird unter anderem von Rissgröße, Retraktion, Muskelatrophie, fettiger Infiltration, Alter, Knochendichte, Diabetes, Nikotinkonsum und Mehrsehnenbeteiligung beeinflusst. [17–19]
Rerupturraten unterscheiden sich zwischen Studien erheblich, weil Patientengruppen, Rissgrößen, Operationstechniken, Nachbehandlung und Untersuchungszeitpunkte verschieden sind. Durchschnittswerte eignen sich deshalb nicht als persönliches Prozent-Risiko.
Wichtig ist außerdem die Trennung zwischen strukturellem und klinischem Ergebnis. Manche Patienten haben trotz bildgebend nachweisbarer Reruptur eine deutliche Schmerz- und Funktionsverbesserung. Umgekehrt kann eine strukturell intakte Sehne bei Schultersteife, Bizepspathologie oder anderer Schmerzursache weiterhin Beschwerden machen. [1,20]
Die aktuelle Leitlinie weist darauf hin, dass eine verheilte Rekonstruktion im Mittel bessere patientenberichtete und funktionelle Ergebnisse zeigt als Physiotherapie allein oder eine nicht eingeheilte Rekonstruktion. Gleichzeitig verbessert auch Physiotherapie bei vielen symptomatischen Vollrissen die Beschwerden. Genau deshalb ist die individuelle Wahrscheinlichkeit einer Heilung ein zentraler Teil der Operationsentscheidung. [29]
Kapitel 15
PRP, ACP, Hyaluronsäure, Kortison und Microfat: Was ist realistisch?
Bioregenerative Verfahren sollten weder als „Wunderheilung“ noch pauschal als wirkungslos dargestellt werden. Entscheidend ist, welche Struktur behandelt wird, ob ein Teilriss, ein Vollriss oder nur eine Tendinopathie vorliegt und ob die Behandlung konservativ oder als operative Augmentation eingesetzt wird.
PRP und ACP
PRP und ACP sind autologe Blutprodukte mit konzentrierten Thrombozyten und Wachstumsfaktoren. Präparate, Leukozytenanteil, Konzentration und Anwendung unterscheiden sich erheblich – deshalb lassen sich Studien nicht vollständig gleichsetzen.
Bei nichtoperativer Behandlung eines etablierten Vollschichtrisses sieht die aktuelle AAOS-Leitlinie keine belastbare Grundlage für eine routinemäßige PRP-Anwendung. Für Tendinopathien und Teilrisse ist die Datenlage heterogener; einzelne Studien zeigen Vorteile bei Schmerz oder Funktion, insbesondere im Vergleich zu Kortikosteroiden in bestimmten Zeitfenstern, ohne dass daraus eine allgemeine Heilungsaussage abgeleitet werden kann. [22,23,29]
Als Ergänzung einer operativen Rekonstruktion ist die Situation anders: Die AAOS-Leitlinie empfiehlt platelet-derived products nicht mit dem Ziel, patientenberichtete Ergebnisse generell zu verbessern. Für flüssiges PRP bestehen jedoch begrenzte Hinweise auf eine Reduktion von Rerupturen. Das macht PRP zu einer möglichen biologischen Ergänzung in ausgewählten Situationen – nicht zu einem Ersatz für eine notwendige mechanische Rekonstruktion. [21,29]
Kortikosteroid
Eine einmalige Kortikosteroidinjektion kann kurzfristig Schmerzen und Funktion verbessern. Wiederholte Injektionen und eine Injektion in zeitlicher Nähe zu einer geplanten Sehnenrekonstruktion sollten jedoch kritisch abgewogen werden, weil die Sehnenheilung und postoperative Ergebnisse beeinflusst werden können. [24,29]
Praktisch bedeutet das: Kortison kann symptomorientiert sinnvoll sein, sollte aber nicht reflexartig wiederholt werden, wenn ein strukturell relevanter reparabler Riss vorliegt.
Hyaluronsäure
Hyaluronsäure kann bei Rotatorenmanschettenpathologie ohne nachgewiesenen Riss als nichtoperative Option erwogen werden; die AAOS bewertet diese Empfehlung trotz vorhandener Studien nur als begrenzt, weil Ergebnisse und Endpunkte heterogen sind. Für einen bestehenden strukturellen Rotatorenmanschettenriss gibt es keinen belastbaren Nachweis, dass Hyaluronsäure die Sehne anatomisch wiederherstellt. [29]
Sie kann daher – wenn überhaupt – als symptomorientierte Ergänzung und nicht als struktureller Ersatz für eine Rekonstruktion verstanden werden.
Microfat und zellbasierte Verfahren
Autologes mikrofragmentiertes Fettgewebe (Microfat) ist biologisch interessant, weil es stromale und regenerative Zellpopulationen sowie eine Gewebematrix enthält. Die klinische Evidenz ist noch deutlich kleiner als bei PRP.
In einer randomisierten Studie zur intraoperativen Microfat-Augmentation nach arthroskopischer Rekonstruktion zeigten sich kurzfristig bessere klinische Funktionswerte zu einem frühen Messzeitpunkt, während sich bei späteren Zeitpunkten und bei der Rerupturrate kein signifikanter Unterschied fand. Die Methode wurde in dieser Studie als sicher beschrieben. [30]
Das spricht gegen eine pauschale Abwertung, aber ebenso gegen das Versprechen einer sicheren Sehnenregeneration. Microfat kann als biologisches Zusatzverfahren wissenschaftlich interessant sein; Indikation, Präparation, Applikation und langfristiger Zusatznutzen sind bislang nicht ausreichend standardisiert.
Für andere Zell- und Stammzellprodukte gilt ebenfalls: Die biologische Plausibilität ist vorhanden, die klinische Evidenz aber noch nicht so konsistent, dass sie eine Standardtherapie für Rotatorenmanschettenrisse begründet. [18,25]
Kapitel 16
Praktische Einordnung biologischer Verfahren Training: Basis der konservativen Behandlung bei vielen Tendinopathien, Teilrissen und ausgewählten Vollrissen. PRP/ACP: mögliche Ergänzung bei ausgewählten Tendinopathien/Teilrissen; als OP-Augmentation eventuell struktureller Zusatznutzen, aber kein Ersatz für eine notwendige Rekonstruktion. Kortison: mögliche kurzfristige Symptomkontrolle; zurückhaltend bei reparablem Riss und vor geplanter Operation. Hyaluronsäure: eher symptomorientierte Option bei Rotatorenmanschettenpathologie ohne strukturellen Riss; keine belegte anatomische Rissheilung. Microfat: interessante biologische Augmentation mit frühen klinischen Daten; noch keine etablierte Standardtherapie.
Kapitel 17
Wie lange dauert die Heilung?
Die Heilung ist biologisch und funktionell zu verstehen. Schmerz, Beweglichkeit und Alltagstauglichkeit verbessern sich häufig früher als die Belastbarkeit des Sehnen-Knochen-Übergangs. Nach einer Rekonstruktion wird die Belastung deshalb schrittweise gesteigert.
Pauschale Zeitangaben sind nur begrenzt sinnvoll, weil Rissgröße, Operationstechnik, Gewebequalität und Rehabilitationsverlauf stark variieren. Für kleine bis mittelgroße Rekonstruktionen zeigt die aktuelle Evidenz, dass frühe und verzögerte Mobilisationskonzepte in vielen klinischen Endpunkten ähnlich ausfallen können. Die konkrete Freigabe sollte dennoch an den individuellen Befund angepasst werden. [29]
Kapitel 18
Return to Work und Return to Sport
Die Rückkehr zu Arbeit und Sport sollte nicht ausschließlich nach Kalender erfolgen. Sinnvoller ist eine Kombination aus Heilungsphase und funktionellen Kriterien.
- schmerzarme bis schmerzfreie Alltagsbelastung
- ausreichende aktive Beweglichkeit
- gute Schulterblattkontrolle
- belastbare Außen- und Innenrotation
- möglichst geringe Kraftasymmetrie zur Gegenseite
- sport- oder berufsspezifische Belastungstests
- keine relevante Reaktion mit zunehmendem Schmerz oder Funktionsverlust nach Belastung
Für Sportler sollte zwischen Return to Activity, Return to Sport und Return to Performance unterschieden werden. Ein Sport kann technisch wieder möglich sein, bevor das frühere Leistungsniveau oder die notwendige Wiederholungsbelastbarkeit erreicht ist. Die Literatur verwendet bislang keine vollständig einheitlichen Return-to-Sport-Kriterien nach Rotatorenmanschettenoperationen. [28]
Kapitel 19
Wann ist eine orthopädische Zweitmeinung besonders sinnvoll?
Die richtige Frage ist nicht „Operation ja oder nein?“, sondern welche Behandlung für den konkreten Befund und die individuellen Ziele medizinisch sinnvoll ist.
- wenn MRT und Beschwerden nicht eindeutig zusammenpassen
- wenn eine Operation empfohlen wurde, ohne Kraft, Funktion und Verlauf ausreichend zu berücksichtigen
- wenn nach einem Unfall zwischen frischer traumatischer Läsion und degenerativem Vorschaden unterschieden werden muss
- bei großen oder mehrsehigen Rissen
- bei relevanter Retraktion, Muskelatrophie oder fettiger Infiltration
- bei Reruptur nach vorangegangener Rekonstruktion
- wenn unklar ist, ob die Sehne noch reparierbar ist
- wenn PRP, ACP, Hyaluronsäure oder Microfat als Alternative oder Ergänzung angeboten werden und deren realistische Rolle eingeordnet werden soll
- wenn eine komplexe Rekonstruktion, ein Sehnentransfer, eine SCR oder eine inverse Schulterprothese vorgeschlagen wurde
Welche Unterlagen sind hilfreich?
- Original-MRT-Bilder, nicht nur der schriftliche Befund
- Röntgenbilder, sofern vorhanden
- Vorbefunde und frühere Bildgebung zum Verlauf
- OP-Berichte bei bereits operierter Schulter
- Informationen zu bisheriger Physiotherapie und Injektionen
- kurze Zusammenfassung der beruflichen und sportlichen Ziele
In der Zweitmeinung werden Bildgebung, klinischer Befund, Funktionsdefizit, Reparierbarkeit und persönliche Ziele gemeinsam beurteilt. Gerade bei einer Operationsentscheidung kann die Besprechung der Originalbilder entscheidend sein.
Kapitel 20
Einschätzung aus der Praxis Bei einem Rotatorenmanschettenriss entscheidet nicht das MRT allein. Besonders wichtig ist die Kombination aus tatsächlichem Kraftverlust, Rissmorphologie, Retraktion, Muskelqualität und dem individuellen Belastungsziel. Ein kleiner degenerativer Riss mit guter Funktion ist eine andere Entscheidung als ein akuter Mehrsehnenriss mit neuem Funktionsverlust – selbst wenn beide im Befund nur als „Rotatorenmanschettenruptur“ bezeichnet werden.
Kapitel 21
Häufige Fragen zum Rotatorenmanschettenriss
Kann ein Rotatorenmanschettenriss von alleine heilen?
Ein vollständiger struktureller Riss wächst nicht zuverlässig spontan wieder anatomisch am Knochen an. Trotzdem können Schmerzen und Funktion unter Physiotherapie deutlich besser werden. Bei Teilrissen und Tendinopathien ist die biologische Situation anders. Entscheidend ist daher nicht nur die Frage nach „Heilung“, sondern ob die Schulter funktionell stabil ist und ob sich der Riss im Verlauf ungünstig verändert.
Muss jeder Vollschichtriss operiert werden?
Nein. Auch bei symptomatischen kleinen bis mittelgroßen Vollrissen kann Physiotherapie zu relevanter Besserung führen. Langfristig können sich Rissgröße, Atrophie und fettige Infiltration bei einem Teil der Patienten jedoch weiterentwickeln. Die Entscheidung sollte deshalb Funktion, Reparierbarkeit, Alter, Aktivitätsniveau und Verlauf berücksichtigen. [29]
Wann sollte ein traumatischer Riss operiert werden?
Ein traumatischer Zusammenhang bedeutet nicht automatisch sofortige Operation. Bei neuem deutlichem Kraftverlust, Pseudoparalyse, Mehrsehnenbeteiligung oder relevanter Retraktion ist jedoch eine zeitnahe spezialisierte Beurteilung sinnvoll, weil die Reparierbarkeit Teil der Entscheidung ist.
Was bedeutet Retraktion im MRT?
Retraktion bedeutet, dass sich der gerissene Sehnenstumpf von seinem Ansatz zurückgezogen hat. Ausmaß, Mobilität der Sehne und Dauer des Befunds beeinflussen, ob eine anatomische Rekonstruktion möglich und sinnvoll ist.
Was bedeutet fettige Infiltration?
Damit ist eine chronische strukturelle Veränderung des zugehörigen Muskels gemeint, bei der Muskelgewebe teilweise durch Fett ersetzt wird. Eine ausgeprägte fettige Infiltration kann die funktionelle Prognose und die Einheilung nach Rekonstruktion ungünstig beeinflussen.
Ist PRP bei einem Rotatorenmanschettenriss sinnvoll?
PRP kann je nach Diagnose unterschiedlich eingeordnet werden. Bei Tendinopathien und Teilrissen gibt es heterogene, teilweise positive Daten. Für den nichtoperativ behandelten etablierten Vollriss ist eine routinemäßige Anwendung nicht belegt. Als Ergänzung einer Rekonstruktion bestehen begrenzte Hinweise auf weniger Rerupturen, ohne sicheren Zusatznutzen in allen klinischen Scores. [29]
Ist ACP dasselbe wie PRP?
ACP ist eine Form eines autologen thrombozytenreichen Blutprodukts und wird häufig als PRP-Variante eingeordnet. Die Präparate unterscheiden sich jedoch in Thrombozyten- und Leukozytenkonzentration. Deshalb ist „PRP“ kein vollkommen einheitliches Produkt und Studienergebnisse sind nicht beliebig übertragbar.
Kann Microfat die Sehne heilen?
Dafür gibt es derzeit keinen belastbaren Nachweis im Sinne einer sicheren anatomischen Regeneration. Eine randomisierte Studie zur intraoperativen Microfat-Augmentation zeigte einen frühen klinischen Vorteil, aber keinen signifikanten Unterschied der Rerupturrate. Das Verfahren ist interessant, aber noch keine etablierte Standardtherapie. [30]
Brauche ich für eine Zweitmeinung ein neues MRT?
Nicht automatisch. Häufig ist zunächst die Qualität und Aktualität der vorhandenen Bildgebung entscheidend. Wenn die Bilder die aktuelle klinische Situation nicht mehr ausreichend abbilden oder wesentliche Sequenzen fehlen, kann eine neue Untersuchung sinnvoll sein.
Kann ich mit einem Rotatorenmanschettenriss weiter trainieren?
Häufig ja, aber die Belastung muss zum Befund passen. Schmerzprovokation, zunehmender Kraftverlust und Funktionsverschlechterung sind Warnzeichen für eine Anpassung des Trainings. Bei akutem Trauma oder relevantem Vollriss sollte die Trainingsfreigabe individuell erfolgen.
Wie hoch ist das Risiko einer Reruptur nach der Operation?
Es gibt keinen seriösen Einheitswert. Das Risiko hängt unter anderem von Alter, Rissgröße, Retraktion, Gewebequalität, Muskelatrophie, fettiger Infiltration, Diabetes, Nikotinkonsum und Nachbehandlung ab. Durchschnittswerte aus Studien lassen sich nicht als persönliches Prozent-Risiko übernehmen.
Wann darf ich wieder Sport machen?
Die Rückkehr sollte nicht nur nach Zeit, sondern nach Funktion erfolgen. Beweglichkeit, Kraft, Schulterblattkontrolle, sportartspezifische Belastbarkeit und Reaktion auf Training sind wichtiger als ein einzelner Kalendertermin. Überkopfsport und Wurfsport benötigen meist eine spätere und spezifischere Leistungsfreigabe als Alltagsaktivitäten.
Evidenz
Wissenschaftliche Quellen
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Meine persönliche Einordnung
Entscheidungshilfe und Zweitmeinung: Was passt zu dieser Schulter?
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Welche Behandlung kommt infrage?
Aktive Rehabilitation und Belastungssteuerung bilden bei vielen Schulterproblemen die Grundlage.
PRP, Hyaluronsäure, Stoßwelle oder weitere Verfahren können je nach Diagnose ein aktives Behandlungskonzept unterstützen.
Ein Eingriff wird erwogen, wenn eine konkret behandelbare Struktur die relevante Einschränkung erklärt.
Fragen für das Arztgespräch.
- Welche Sehnen sind betroffen und wie groß ist der Riss?
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- Wie sind Retraktion, Muskelqualität und Reparierbarkeit?
Weitere Fragen.
- Passt der MRT-Befund zum Kraftverlust?
- Welche konservativen und biologischen Optionen sind sinnvoll?
- Was sind Ziel, Heilungschance und Reha der empfohlenen Operation?
Zum Termin mitbringen.
Mitbringen: Original-MRT-, CT- oder Röntgendaten, radiologischen Befund, frühere Aufnahmen und Operationsberichte sowie eine kurze Übersicht der bisherigen Behandlung.
Rotatorenmanschette einordnen
Über den Autor
PD Dr. med. Daniel P. Berthold
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie mit klinischem und wissenschaftlichem Schwerpunkt Schulter- und Sportorthopädie. Konservative und operative Erfahrung, aktuelle Forschung sowie biologische Verfahren fließen in die persönliche Therapieentscheidung ein.
Sprechstunde in München
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